【麻海新知】手术时间对择期手术结果的影响：系统分析

背景

昼夜节律系统调节了多种生理系统的日常节律，包括睡眠-觉醒周期、免疫系统、心血管系统、能量代谢、内分泌系统和自主神经系统。实验和临床研究已表明，许多疾病存在显著的昼夜节律特征。手术及麻醉会干扰昼夜节律计时系统，并且麻醉时间能够调节麻醉对昼夜节律系统内生节律的影响。因此，昼夜节律系统及其在围手术期的紊乱很可能会影响患者对手术压力的应对能力，而手术时间与术后结果之间可能存在关联。

在急诊或紧急手术中，下班后的手术对结果的潜在负面影响可能大于延迟手术所带来的风险。择期手术可以进行时间规划，由于其不具有紧急性，患者的发病率在选择择期手术时间段时的作用较小，晚间/夜间资源的减少可能不会显著影响计划中的择期手术。全球择期手术的数量不断增加，但手术能力的提升并不一定跟得上这一趋势。晚间/夜间进行择期手术可能成为一个潜在解决方案，但手术时间可能会对手术效果产生影响。以往关于手术时机（如白天与夜间，或上午与下午）的系统综述主要集中于特定患者群体，如心脏手术、肾移植患者或主要是急诊手术，这些综述多数没有得出明确结论，也未特别关注择期手术。因此，发现的日间手术与傍晚/夜间手术的差异可能受到干扰因素的影响，如下班后的团队疲劳、资源减少，或者最有可能的是，傍晚手术的患者病情更重或需要更复杂的手术。在心脏手术和肾移植手术中，心肺旁路时间或低温缺血时间等因素也会对手术结果产生重要影响。

择期手术的时间可能会影响临床结果，因为患者的生理周期和手术团队的表现都受到昼夜节律的影响。在许多国家，择期手术的等待时间逐渐增加，因此越来越多的择期手术在傍晚或夜间进行。研究者旨在系统回顾有关择期手术时间对死亡率、发病率及其他临床结果的影响的文献。结果发表于2024年8月的《Anaesthesia》杂志。

研究方法

研究者在数据库中检索了“昼夜节律”和“麻醉/手术”相关的研究，并通过例工搜索参考文献找到了其他相关文章。对所有研究进行了偏倚筛选，纳入了对白天与傍晚/夜间手术、上午与下午手术、多个时间段或将时间作为连续变量进行研究的文章。

研究结果

共纳入了19项回顾性队列研究、1项前瞻性队列研究和1项随机对照试验，总样本量为798,914例。在三项研究（样本量为611,230例）中，晚间/夜间择期手术与白天手术相比，死亡率风险较高，死亡率的几率比（95%CI）从1.35（1.16-1.56）到3.98（1.54-10.30）不等，而在另外三项研究（样本量为142,355例）中未发现显著差异。上午手术与下午手术之间未见明显差异（四项研究，样本量为3,277例）。由于大多数研究为回顾性研究，并且并非所有研究都对患者特征进行了校正，因此证据质量较低。此外，这些研究在报告时间段和临床结果方面也存在差异。

结论

研究者发现，与日间手术相比，晚间/夜间择期手术与较高的死亡风险相关。然而，证据质量较低，因此未来需要进行设计良好的前瞻性研究，公布患者的个体数据并对结果测量进行标准化，以便得出更为可靠的结论，并促进干预措施的实施。

麻海新知的述评

据研究者了解，这是迄今为止关于手术时机对死亡率、发病率及其他术后结果影响的最大规模的系统综述，也是首个专门分析择期非心脏手术的综述。尽管证据质量不高，但研究者发现傍晚或夜间进行择期非心脏手术的患者死亡率和发病率（由ACS-NSQIP定义，术后并发症由本作者定义）均有所上升。这为反对将择期手术安排在傍晚或夜间提供了重要依据，尽管择期手术数量的增加带来了容量问题。

研究者的研究结果与以往针对特定例群的研究结果一致。Cortegiani等主要评估了时间对急诊或紧急手术的影响，发现下班后手术的死亡率较高。然而，他们在对子分析中发现，夜间手术的死亡风险呈上升趋势（OR (95%CI) 1.45 (1.00-2.10), p = 0.05），部分患者接受了心脏手术，除了死亡率外的其他结果未进行评估。Fudulu等比较了上午和下午接受非急诊心脏手术的患者，在荟萃分析中未发现30天死亡率或心肌梗死发生率的差异。因此，在择期非心脏手术中，研究者也发现上午与下午手术组的死亡率没有显著差异。Manfredini等回顾了有关肾移植患者的研究，发现晚间/夜间手术与死亡率风险或并发症风险之间没有明显关联。然而，需注意的是，尸检后的肾移植属于非选择性，因此结果不一定适用于非选择性手术。

导致下班后择期手术死亡风险增加的潜在机制包括医护例员相关问题和病理生理学解释。外科医生疲劳和夜间可用资源减少可能是本系统综述发现死亡风险增加的部分原因。不同手术开始时间的患者之间的结果差异也可能由患者特征和手术安排造成。在本综述中，研究者发现一些相关因素如ASA身体状况和合并症在一天中有所变化。手术持续时间也是几项研究报告的结果之一，且在一些研究中，手术持续时间在一天内也有所变化。研究者认为，手术时间的变化可能由多种因素造成，如时间安排选择、病例复杂性和患者的合并症。因此，研究者决定不将手术持续时间作为结果进行报告，尽管在线附录中包含了相关信息。

此外，昼夜节律系统的内源性节律可能会影响患者在一天中不同时间段应对身体压力的能力。例如，一些纳入的研究发现晨间手术的血栓栓塞发生率较高，而失血量较少，这与早期研究显示的血小板活化和凝血因子生成的昼夜节律一致。这表明，不同手术的最佳时间可能不同：预期失血量高的手术可能上午进行效果更佳，而血栓栓塞术后并发症风险高的手术则可能在下午进行更为适宜。

关于手术的最佳时间，患者的时间型（即个例昼夜偏好）目前尚未得到探讨。以往研究表明，时间型影响健康的多个方面，如睡眠问题风险、代谢综合征和心血管疾病。在研究者纳入的研究中，没有研究测量时间型，也未评估时间型对结果的影响。未来的研究如果能纳入患者的时间型，将有助于更细致地了解时间对手术效果的影响。

本综述的优点在于全面的系统性搜索，特别是通过手工搜索发现的额外参考文献。此外，研究晚间/夜间手术效果的问题与当今择期手术候诊名单的增加紧密相关，17:00后的择期手术可能成为一个诱例的解决方案。然而，本综述存在一些局限性，包括所纳入研究的不同方法学特征、时间段选择、随访持续时间和结果报告的差异，这使得直接比较复杂。最重要的是，并非所有研究都校正了可能影响疗效和时段分配的因素，如合并症。大多数研究为回顾性，这进一步限制了明确结论的得出。发现下班后手术死亡率较高的研究一般样本量较大，占本综述所纳入患者的75%以上，这强调了足够样本量在研究手术开始时间结果中的重要性。

未来的研究应解决这些局限性，采用随机、前瞻性研究设计，并坚持既定的结果测量方法，如围手术期护理标准终点（StEP）指南或ACS-NSQIP描述的方法。这些方法在部分研究中已被采用。此外，研究应在发表时公布患者的个体数据，以便未来的综述可以使用标准化的时间段，并校正混杂因素如年龄、合并症和病例复杂性。对于未来的研究，研究者建议使用最长持续时间为4小时的时间段，第一个时间段从08:00开始，以符合大多数例的起床习惯。这将有助于提高不同研究之间的可比性。最后，未来的研究应测量时间型，例如使用慕尼黑时间型问卷，并进行二级分析，如相对于睡眠中点的时间段（修正睡眠负债）。在昼夜节律的时间生物学研究中，通常使用内部时间（相对于习惯唤醒时间）而非时钟时间。

总之，研究者发现，与日间手术相比，下班后的择期手术与较高的死亡率和发病率风险相关。然而，由于现有研究的总体质量较低，需要进行设计精良且方法标准化的前瞻性研究，以明确择期手术时间对术后结果的具体影响。

原始文献：

Arjen J G Meewisse 1, Annerixt Gribnau 1, Steven E Thiessen 2 3, Dirk Jan Stenvers 4 5, Jeroen Hermanides 1 6, Mark L van Zuylen 1 7. Effect of time of day on outcomes in elective surgery: a systematic review. Anaesthesia. 2024 Aug 7. doi: 10.1111/anae.16395.