郭艺芳：近日心血管病领域的几个热点话题

近日，心血管病领域有以下几个话题值得关注:

1.SPRINT研究引起的震荡

SPRINT研究的提前结束，在国内外学术界以及大众媒体引起空前关注，并再次激起了已经纠结多年的降压治疗目标值的问题。一时间，人们纷纷争论究竟应该把血压控制在140 mm Hg还是120 mm Hg。实际上，这种争论不会有结果，即便再有几项、甚至几十项研究也不会得出明确结论，因为不会有一个适合于所有高血压患者的理想目标值。不同特征人群的最佳血压水平不会相同。例如，年龄较轻、病程很短、没有并存其他危险因素和靶器官损害的高血压患者，将其血压控制在130 mm Hg、甚至120 mm Hg可能是合理的;但对于病程很长、已经发生心脑并发症的高龄患者，其最佳血压水平或许在140~150 mm Hg。病情不同，其目标血压也不同。对于降压治疗的强度以及血压目标水平必须结合患者具体情况确定，试图寻找一个适合于所有人的目标血压是徒劳的。当然，这并不意味着我们不需要继续研究。今后的研究应该着重于不同类型的患者，例如糖尿病患者、冠心病患者、慢性肾病患者等等，尚需更多研究论证这些高危人群是否需要更为严格的血压控制策略。

2.阿司匹林在心血管病一级预防中的地位之争

2012年欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出，现有证据显示对于无明显心血管疾病人群应用阿司匹林进行一级预防弊大于利。这实质上是对阿司匹林在心血管疾病一级预防中地位的否定。随后更新的2013年欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南则建议，心血管风险水平较低的糖尿病患者无需应用阿司匹林进行一级预防，而心血管风险水平较高者应该考虑使用该药。这两部指南的更新，引起了国内外学术界对于阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一级预防中作用的广泛讨论。然而，同期颁布的美国与我国相关指南却继续肯定了阿司匹林的临床地位。2012年更新的美国ACCP 9指南认为，年龄≥50岁、无心血管疾病人群服用小剂量阿匹林利大于弊;2013版美国ADA糖尿病指南推荐≥50岁(男)或≥60岁(女)且伴其他一种心血管危险因素的糖尿病患者服用阿司匹林;中国心血管疾病预防指南也作出相似建议。

近日，美国预防服务工作组(USPSTF)发布了关于阿司匹林用于心血管病一级预防的建议草案。通过对现有11项关于健康人和心血管病高危人群的临床试验的总结分析(Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force)，工作组认为小剂量阿司匹林并不能降低心血管死亡率，但可能降低非致死性心肌梗死与非致死性卒中风险，并有可能降低全因死亡率。是否应用阿司匹林需要基于患者整体心血管风险水平确定。对于心血管风险增高的患者，仍建议应用阿司匹林进行一级预防。这一结论实际上是肯定了阿司匹林在高危人群心血管病一级预防的地位，与欧洲指南形成较大反差。

3.具有里程碑意义的EMPA-REG OUTCOME研究

2015年EASD年会已盛大开幕，将于17日公布的EMPA-REG OUTCOME研究结果必将受到广泛关注。心血管并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因，防治大血管病变是糖尿病综合管理的核心策略。过去十余年间，虽然人们一度对多种降糖药物寄予厚望，但迄今无一被证实能够在降低血糖的同时改善心血管预后。新型降糖药SGLT-2抑制剂有望率先取得突破。据不久前相关企业提供的消息，在EMPA-REG OUTCOME研究中应用恩格列净可以显著降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中复合终点发生率。这一消息无疑令人振奋，但最终结论尚有待该研究详细数据公布后进行深入分析。

此外，日前美国FDA针对DPP-4抑制剂可能引起严重关节并发症发出警示，这一消息似乎被不恰当的夸大性传播。FDA发布此警示是认真负责的，需要我们在临床工作中多加注意。然而，我们也要认识到，几乎所有药物都有这样或那样的不良反应，阿司匹林可以导致出血性并发症，他汀可能引起严重的肝损害或肌肉损害，但这两类药物仍然是最为优秀的心血管病药物。不能因为某些瑕疵全面否认一种药物的临床地位，更不应将此作为产品商业竞争的嘘头。已有很多研究证明，DPP-4抑制剂的整体安全性良好，是一类安全有效的降糖药物，不应过分夸大其潜在的不良反应风险。