弯根牙的临床综合治疗及正畸早期矫治的可能性

弯根牙（tooth dilaceration）是指牙冠或牙根偏离牙长轴的牙发育异常，常表现为牙冠与牙根（或部分牙根）形成一定弯曲角度，是牙形态发育异常的一种。弯根牙在前牙及后牙均可见，后牙以下颌第三磨牙为多，常造成阻生，增加拔牙难度；前牙以上颌前牙为主，常影响口颌美观及功能，压迫邻牙使其移位或牙根吸收，导致错牙合畸形（图1-2）。本文对弯根牙的形成机制、临床错牙合表现、治疗原则及早期治疗的理论及技术进行总结，并结合治疗效果，提出前牙弯根牙早期临床治疗新理论。

1弯根牙的病因及病理机制

弯根牙的病因主要是乳牙外伤。儿童时期是牙外伤的高发期，乳牙外伤形成的牙嵌入、牙移位累及其下方正在发育的恒牙牙胚，使恒牙发育受损。根据恒牙牙胚发育的不同阶段，乳牙外伤造成2种后果：（1）乳牙外伤时，受累及恒牙在牙冠形成阶段，外伤使受累及恒牙的牙冠釉质发育出现异常，形成牙冠釉质发育缺损；（2）若损伤发生在恒牙牙冠完成、牙根开始发育阶段，外伤使牙冠位置偏移，牙冠与牙根间成角，形成弯根牙。

乳牙外伤后，对受累及恒牙牙根形成的影响也有2种可能：（1）少数情况下，外伤影响受累及恒牙的牙根继续发育，牙根发育停止，牙根变短；（2）外伤后受累及恒牙牙根继续发育，形成弯根并与牙冠成角（dilaceration）。弯根牙形成的其他病因还有：遗传因素及某些综合征（如唇腭裂）、先天牙胚发育异常、乳牙根尖周炎、牙瘤、医源性牙外伤等。乳牙慢性根尖周炎症影响了恒牙胚的发育，而造成恒牙根弯曲。偶尔可见多生牙及牙瘤造成邻近恒牙的弯曲畸形。医源性弯根牙常因多生牙拔除过程中，手术用力不当造成恒牙胚损伤，尤其是在埋伏多生牙的拔除过程中形成的恒牙损伤，常导致牙齿弯曲。

2弯根牙的临床诊断及处理原则和时机

2.1 弯根牙的临床表现

由于乳牙外伤的程度及受伤时恒牙的发育状况不同，弯根牙形态分为以下不同的类型：（1）冠近中（或远中）向倾斜；（2）冠根轴向成角；（3）弯曲根。弯根牙的形成，以及冠根交角的严重程度取决于外伤时乳恒牙位置关系，与外伤发生时恒牙生长发育的阶段有关，也与力的大小及方向有关。

力的方向比大小对弯根牙的形成更重要。牙根的形成主要是由Hertwig's上皮根鞘与牙囊共同调控形成的，当外伤使正在形成的牙根与牙冠成角后，牙根的生长将在Hertwig's上皮根鞘和牙囊的共同调控下继续沿偏离牙根正常长轴的方向生长，形成弯曲根（dilaceration）。所以，造成牙根偏斜的外力的方向比其大小更影响恒牙弯根的形成。

弯曲根常造成上下牙咬合畸形，其临床表现为：（1）弯曲牙阻生、乳牙迟脱；（2）弯曲牙阻生，相邻牙向缺隙侧倾斜，牙列间隙增大；（3）由于弯根牙阻生，弯曲牙相邻牙向缺隙侧移位，上下中线不齐；（4）移位弯根牙压迫邻牙牙根，造成相邻牙根吸收；（5）弯根牙阻生，咬合功能丧失。

2.2前牙弯根牙的临床诊断

弯根牙的临床诊断包括病史询问、口内检查以及x线检查。x线检查是弯根牙临床诊断的重要方法，x线检查可以判断弯根牙的类型、位置、形态及弯曲程度，以及弯根牙与相邻牙关系、弯根牙与相邻颌面骨关系、弯根牙牙根的发育状况、弯根牙牙周牙槽骨情况等。现代锥形束CT（CBCT）技术的推广应用，使临床对弯根牙的诊断简便了许多，通过CBCT三维重建，临床可直观了解弯根牙的各种信息，为临床治疗选择提供依据（图3）。

2.3弯根牙的临床治疗原则

弯根牙的治疗要根据以下因素来综合考虑：（1）弯根牙的类型；（2）阻生弯根牙的位置和方向；（3）牙根弯曲程度；（4）牙齿发育状况；（5）牙根形成程度和发育阶段；（6）牙列中阻生牙牵引所需的间隙；（7）阻生牙与邻牙的关系；（8）患者的年龄。正畸排齐弯根牙要根据其具体情况分别对待处理。

一般来说，阻生弯根牙或者位置不正的弯根牙，影响牙列美观及口腔功能，都需要用正畸牵引的方法将弯根牙纳入牙列并排齐。

2.3.1 临床保留弯根牙的原则

（1）前牙弯根牙（尤其是上颌前牙），影响患者牙列及面部美观，临床上应考虑尽量保留；（2）弯根牙有足够的牙根长度，能够承受咀嚼等生理力的弯曲牙应尽量保留；（3）牙根弯曲度不严重的弯根牙可以保留；（4）牙根形成还未完成的年轻弯曲前牙应尽量保留（弯曲牙的早期矫治）；（5）担负主要口腔咀嚼等功能的弯根牙（如第一恒磨牙弯根）应尽量保留。

2.3.2临床拔除弯根牙的原则

（1）冠根成角严重（冠根成锐角）的弯根牙，临床考虑正畸牵引弯曲牙入牙列时，纠正牙冠的异位会使严重弯曲的牙根穿破唇颊侧或腭侧牙槽骨，形成牙根暴露，后期需做牙体牙髓治疗以及变色牙冠的固定修复治疗，增加了临床治疗的复杂程度和患者的负担，这时可以拔除弯根牙，简化治疗；（2）有时在综合考虑弯根牙位置（弯曲后牙）、牙列拥挤严重程度后（是否需要拔牙排齐牙列），可以考虑拔除弯根牙，利用拔牙间隙排齐牙列；（3）对于牙根发育停止，牙根短小变形，不能承受生理咀嚼力，正畸治疗后稳定性差的弯根牙，可以考虑拔除；（4）高位阻生、水平阻生的弯根牙，正畸治疗难度较大，可以考虑拔除；（5）由于弯根牙牙周附着丧失、牙根暴露、牙周健康情况差（成年人）等原因，无法保证正畸治疗后弯根牙的稳定，可以考虑拔除弯根牙。

弯根前牙拔除后，应进行正畸综合分析，关闭拔牙间隙或用修复的方法恢复缺牙。弯根牙的正畸牵引治疗常需要牙槽外科、牙体牙髓科、牙周科以及修复科的联合参与。（1）正畸牵引阻生弯根牙，需要口腔外科手术暴露阻生牙；（2）不能保留的弯根牙需要牙槽外科拔除；（3）复杂的弯根牙治疗，若牙根暴露，需要倒置根髓切除及充填；（4）对于牙周情况差的患者，牙龈外形修复及翻瓣治疗可以增加弯根牙治疗后期稳定性；（5）对于正畸牵引、牙髓治疗后，牵引入牙弓后的变色弯根前牙，还需固定冠修复以恢复牙体的美观矧。

2.4弯根牙临床治疗的时机及前牙弯根牙的早期牵引治疗

前牙区弯根牙的阻生，由于乳牙滞留或切牙缺失会造成口腔牙列美观的问题，患儿家长会较早发现。对于后牙的弯根牙阻生，患者不易及时察觉，有时在患者成年后由于检查口腔其他问题才无意发现。由于牙列美观及修复的问题，前牙弯根阻生牙应及早治疗，避免影响患者生理及心理健康。若弯曲牙牙冠偏斜，压迫邻牙移位或牙体牙根吸收，临床上也应及时处理。

少数情况下第一磨牙或双尖牙弯根阻生，造成咬合功能缺失及错验，在临床发现后应综合考虑并及时治疗。上颌中切牙的弯根阻生后，相邻牙倾斜、缺失牙间隙变小、中线偏斜、上下中线不齐等是阻生中切牙的常见临床问题。由于影响患者美观，临床应早期诊断、早期治疗。弯根牙综合治疗的开始时间，临床常规认为在牙根发育2/3时开始最好，这也是恒牙开始萌出时牙根发育的长度。由于儿童替牙开始时（6～7岁），患儿家长发现替牙障碍较早，前牙弯根牙根形成未到2/3，是否在牙根形成初始阶段就开始正畸牵引治疗，临床上未形成共识。

作者认为，在生理性矫治力的作用下，上颌中切牙的阻生弯根可在正畸牵引力的作用下，改变弯曲角度，并沿牵引力的方向继续发育，正畸早期牵引可以改善牙根的进一步弯曲，促进弯根牙的牙根发育，所以牵引弯根牙的治疗时机可以提前，牙根发育开始阶段进行的正畸牵引不一定产生不良的治疗后果。

3弯根牙正畸治疗的生物学及生物力学考虑

考虑到弯根牙牙根发育不足，牙根弯曲，正畸治疗一定选择轻力。常规正畸牙移动的正畸力是0.882～1.176 N左右，而正畸牵引弯根牙时，牵引力应小于0.588 N。对于牙根尚未完成的弯根牙，轻力牵引可以促进牙根的继续形成。当弯根前牙早期牵引治疗开始时，牙列发育是在混合牙列早期，矫治器选择活动矫治器，手术暴露阻生牙，利用弹性橡皮圈或弹力线牵引阻生前牙。当阻生前牙萌出后，可改用局部固定矫治，细丝轻力继续排齐整平前牙。后期视牙列情况，选择Ⅱ期正畸综合矫治。

阻生弯根牙牵引的注意事项：（1）阻生弯根牙的萌出，若牙列间隙不足，应先扩展牙列间隙，然后再做开窗牵引；（2）牵引萌出的阻生牙有无咬合创伤（或干扰），对于牵引后位置不正，或伴有扭转的阻生弯根牙，临床要及时检查，调整咬合，避免咬合创伤，影响治疗的稳定性；（3）阻生弯根牙手术开窗不宜过多暴露阻生牙，手术时去骨范围尽量少，以能满足黏附牵引附件即可，避免不必要的手术创伤；（4）阻生弯根牙牵引应采用闭合式牵引，保证阻生弯根牙萌出后充分的牙龈附着和龈缘高度；（5）阻生弯根牙治疗后应有一定保持时间，以使牙槽骨、牙周膜改建完成咬合，以利牵引萌出后的弯根牙的稳定，防止牙根吸收和移位复发。

4上颌中切牙弯根阻生的早期矫治

上颌中切牙的弯根阻生，其临床治疗开始时机尚无定论。从患儿心理健康及患儿家长的临床主诉方面考虑，笔者提倡早期正畸牵引治疗（图4）。

从临床疗效的评价上，笔者认为早期中切牙弯根阻生正畸牵引治疗，有以下几个好处：（1）早期牵引改变弯根牙的生长方向，避免了唇腭侧骨板对牙根形成的阻挡，减小了弯曲角度（图5）。（2）由于正畸牵引改变了牙齿的萌出方向，牙根发育避免了唇腭侧骨板的阻挡，早期矫治能促进牙根长度继续发育，弯根牙牙根接近对侧牙同名牙（图6）。（3）早期牵引治疗，局限了弯曲根的部位，弯曲在根尖1/3，避免了矫治弯根牙时，由于牙冠与牙根长轴的不一致造成的牙根穿破唇腭侧骨壁（图7）。（4）早期牵引治疗，能避免由于阻生造成的前牙牙槽嵴形态发育的不一致，改善前牙牙周附着，促进前牙美观（图8）。

有研究认为，早期弯根牙治疗时，正畸牵引力可造成牙根根尖孔过早关闭，影响牙根长度。但笔者在早期弯根牙的正畸临床治疗中，使用轻的生理牵引力，未发现牙根根尖孔的提早关闭，治疗未造成牙根发育停止，牙根长度变短。弯根牙早期矫治的成功，有赖于弯根牙冠根弯曲角度、弯根牙与牙槽嵴顶的距离、弯根牙牙周情况，以及弯根牙受伤时根尖Hertwig's上皮根鞘和牙囊的完整性。关于弯曲上前牙的正畸矫治，国外也有研究报道证实早期轻力牵引上中切牙后，牙根继续形成，并通过4年的追踪发现，牵引出来的中切牙稳定，功能正常。

总之，正畸早期牵引的治疗、弯根牙的自身条件和正畸治疗时机的合理选择，是临床治疗成功的关键。通过对临床矫治疗效的评价，笔者认为：早期正畸牵引治疗上中切牙的阻生，能及时阻断畸形的进一步发展、恢复弯根牙的牙根形成、纠正因弯根阻生造成的咬合错乱，有效地保存弯根牙，有利于患儿的心理健康，是临床处理弯根牙的新思路。

来源：中国实用口腔科杂志2016年9月第9卷第9期