CHC 2016：快看阜外心血管病专家如何用新型口服抗凝药
2016-08-20 MedSci MedSci原创
2016年8月11-14日，由中华医学会与国家心血管病中心共同主办的2016年中国心脏大会（CHC 2016）在北京国家会议中心隆重召开，梅斯医学作为特约媒体参与了此次盛会。
2016年8月11-14日，由中华医学会与国家心血管病中心共同主办的2016年中国心脏大会（CHC 2016）在北京国家会议中心隆重召开，梅斯医学作为特约媒体参与了此次盛会。
来自北京阜外心血管病医院的梁岩教授做了题为“如何用好新型口服抗凝药”的精彩报告。对此，梅斯医学小编进行了整理，希望对大家有所帮助。
心房颤动简称房颤，是常见的持续性心律失常，随着年龄增长房颤发病率不断增加。抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石，因此国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者应行抗凝治疗。抗凝药物除了传统抗凝药物外，还包括新型口服抗凝药（NOACs）。如何用好新型口服抗凝药就是今天要讨论的话题。
我们将要从以下几个方面分别讲述新型口服抗凝药（NOAC）的使用：
1.NOACs起始治疗和随访计划
然后，指导医生指导随访方案，随访间期监测血红蛋白及肾功能。
2.常规与特殊凝血指标的变化及应用
3.如何测量NOACs的抗凝？
NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。在以下情况下需要凝血指标化验：出血事件，血栓事件，需急诊手术，肝肾功能不全，潜在药物相互作用，怀疑药物过量。
4.NOAC的吸收和代谢途径
（1）P-gp在NOAC吸收转运过程（出利伐沙班外）和肾脏清除过程中参与了作用；
（2）CYP3A4可影响利伐沙班和阿哌沙班在肝脏的清除；
（3）通过上述两个途径代谢的药物可能会与NOAC产生竞争性影响，从而改变NOAC血浆浓度。
6.NOAC与抗心律失常药联用药代动力学特点及药物相互作用
NOAC与其他药物联用药代动力学特点及药物相互作用
7.如何进行药物转换
药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险，那如何从传统抗凝药物转换为NOACs呢？
NOACs在用药后12~24h抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要，该指导提出8条保证顺从性的建议：
（1） 重视患者教育
（2）重视患者家属教育
（3）制定严密随访计划
（4）利用网络数据追踪患者依从性
（5）采取新技术辅助措施，如短信提醒等
（6）考虑患者意见决定应用何种药物
（7）一日一次比一日两次依从性更好
（8）NOAC依从性不好应选择华法林
8.合并慢性肾病的处理
CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，需要重视肌酐清除率的计算和监测。
AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素：
评估CKD患者卒中和出血风险，NOACs是AF合并轻、中度CKD患者的合理选择，NOACs不适用于透析治疗的AF患者，另外需要按患者肾功能情况确定监测时间间隔。最重要的是考虑不同NAOAC对肾功能的影响，仔细权衡风险和效益。
合并慢性肾病时NOACs的推荐剂量
出现大出血或危及生命的出血是，可选择补充凝血酶原复合物或活化的Ⅶ因子。目前国内市场可获得的部分此类药物有：康舒宁（人凝血酶原复合物）、普舒莱士（人凝血酶原复合物）、诺其（注射用重组人凝血因子Ⅶa）。
9.择期手术/介入消融围术期
何时停止NOACs：
没有临床大出血和/或局部止血，最后一次服药后18-24h手术；轻微出血：最后一次服药后24h手术；大出血：最后一次服药后48h手术。
何时重启NOACs：
手术若能完全止血时：术后6-8h即可重启NOACs；多数手术术后48-72h重启NOACs增加出血风险，而且要考虑没有有效的拮抗剂，可能二次手术；如手术的制动增加深静脉血栓风险，需术后6-8h起始LMWH，48-72h后重启NOACs。
如需急诊外科手术应停用NOACs，如果手术可以推迟，至少在末次给药12h（最好为24h）后进行手术。如果手术不能推迟，术前需要评估出血风险，行凝血功能检查。同时可以考虑使用逆转剂或PCC、aPCC。
10.AF合并卒中（急性期）如何处理
急性缺血性卒中患者：rtPA溶栓治疗不推荐用于接受抗凝治疗的患者；若无法估计前次服药时间，aPTT或PT延长提示不应溶栓；若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药（NOAC）末次给药24（~48h）内，且无法评估抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗。
急性出血性卒中患者：首先立即停药；华法林治疗的患者中，维生素K本身是一种拮抗剂，但起效慢，可能导致脑出血面积扩大；因此，建议PCC或新鲜冷冻血浆替代VK。无明显持续出血指征时，按大出血评价和处理。
在中国根据患者特征可选用的NOAC
总结
新一代口服抗凝药有效、安全且方便，为房颤卒中预防提供新的选择。2015指南更新进一步明确了NOAC的适应症、禁忌症和用法，对临床实践意义重大。
我国面临的挑战是中国卒中预防负担沉重，为提高房颤患者口服抗凝药的使用率，需要进行临床医师教育，同时增强患者对药物的获取及接受能力。
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1.NOACs起始治疗和随访计划
通过评估抗凝指征决定是否选择NOAC，然后根据地域及经济因素合理选择NOACs，同时监测基线血红蛋白和肝肾功能。另外，起始计划要增加抗血小板药物使用情况。最重要的是应向患者强调依从性的重要性，告知患者NOACs的半衰期很短，漏服可能造成危险！
然后，指导医生指导随访方案，随访间期监测血红蛋白及肾功能。
2.常规与特殊凝血指标的变化及应用
3.如何测量NOACs的抗凝？
NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。在以下情况下需要凝血指标化验：出血事件，血栓事件，需急诊手术，肝肾功能不全，潜在药物相互作用，怀疑药物过量。
4.NOAC的吸收和代谢途径
H2B=H2受体阻滞剂；PPI=质子泵抑制剂
5.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用
5.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用
（1）P-gp在NOAC吸收转运过程（出利伐沙班外）和肾脏清除过程中参与了作用；
（2）CYP3A4可影响利伐沙班和阿哌沙班在肝脏的清除；
（3）通过上述两个途径代谢的药物可能会与NOAC产生竞争性影响，从而改变NOAC血浆浓度。
6.NOAC与抗心律失常药联用药代动力学特点及药物相互作用
NOAC与其他药物联用药代动力学特点及药物相互作用
7.如何进行药物转换
药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险，那如何从传统抗凝药物转换为NOACs呢？
如何从NOACs转换为传统抗凝药物或其他NOACs呢？
NOACs在用药后12~24h抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要，该指导提出8条保证顺从性的建议：
（1） 重视患者教育
（2）重视患者家属教育
（3）制定严密随访计划
（4）利用网络数据追踪患者依从性
（5）采取新技术辅助措施，如短信提醒等
（6）考虑患者意见决定应用何种药物
（7）一日一次比一日两次依从性更好
（8）NOAC依从性不好应选择华法林
8.合并慢性肾病的处理
CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，需要重视肌酐清除率的计算和监测。
AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素：
评估CKD患者卒中和出血风险，NOACs是AF合并轻、中度CKD患者的合理选择，NOACs不适用于透析治疗的AF患者，另外需要按患者肾功能情况确定监测时间间隔。最重要的是考虑不同NAOAC对肾功能的影响，仔细权衡风险和效益。
合并慢性肾病时NOACs的推荐剂量
出现大出血或危及生命的出血是，可选择补充凝血酶原复合物或活化的Ⅶ因子。目前国内市场可获得的部分此类药物有：康舒宁（人凝血酶原复合物）、普舒莱士（人凝血酶原复合物）、诺其（注射用重组人凝血因子Ⅶa）。
9.择期手术/介入消融围术期
何时停止NOACs：
没有临床大出血和/或局部止血，最后一次服药后18-24h手术；轻微出血：最后一次服药后24h手术；大出血：最后一次服药后48h手术。
何时重启NOACs：
手术若能完全止血时：术后6-8h即可重启NOACs；多数手术术后48-72h重启NOACs增加出血风险，而且要考虑没有有效的拮抗剂，可能二次手术；如手术的制动增加深静脉血栓风险，需术后6-8h起始LMWH，48-72h后重启NOACs。
如需急诊外科手术应停用NOACs，如果手术可以推迟，至少在末次给药12h（最好为24h）后进行手术。如果手术不能推迟，术前需要评估出血风险，行凝血功能检查。同时可以考虑使用逆转剂或PCC、aPCC。
10.AF合并卒中（急性期）如何处理
急性缺血性卒中患者：rtPA溶栓治疗不推荐用于接受抗凝治疗的患者；若无法估计前次服药时间，aPTT或PT延长提示不应溶栓；若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药（NOAC）末次给药24（~48h）内，且无法评估抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗。
急性出血性卒中患者：首先立即停药；华法林治疗的患者中，维生素K本身是一种拮抗剂，但起效慢，可能导致脑出血面积扩大；因此，建议PCC或新鲜冷冻血浆替代VK。无明显持续出血指征时，按大出血评价和处理。
在中国根据患者特征可选用的NOAC
总结
新一代口服抗凝药有效、安全且方便，为房颤卒中预防提供新的选择。2015指南更新进一步明确了NOAC的适应症、禁忌症和用法，对临床实践意义重大。
我国面临的挑战是中国卒中预防负担沉重，为提高房颤患者口服抗凝药的使用率，需要进行临床医师教育，同时增强患者对药物的获取及接受能力。
梁岩教授简介
梁岩，女，46岁，回族，博士，中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师，阜外医院急诊科副主任，博士生导师。 1986-1992年就读于上海医科大学医学系临床医学专业，获学士学位，同年起在阜外医院从事心内科临床一线工作至今。2002-2005年就读于北京协和医科大学内科学专业，获医学博士学位。2007年成为硕士研究生导师，2012年获聘为主任医师。其间曾于1997.11-1998.1赴美国进行临床试验规范（GCP）培训，2009-2011年在加拿大人群健康研究（PHRI）所进行为期2年的博士后研究及国际大规模临床试验的组织管理工作。
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每一样新的知识，新的药物出现到完全普遍临床使用，需要仔细学习，不断总结。
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