糖尿病足溃疡患者血糖管理的5个技巧

导语

由于糖尿病足溃疡（DFU）常涉及多种合并症、且伤口常快速变化，对该类患者血糖的管理常异常复杂。本文介绍了5个DFU诊疗人员应该了解的针对DFU患者血糖管理的技巧，包括HbA1c、降糖药、溃疡对血糖的影响、药物相互作用和血管保护。

主要观点：

1. 当机体存在显著影响血糖控制的因素时，HbA1c不能准确反映当前血糖水平

2. 伤口的稳定性会影响血糖水平

3. 患者积极参与和充分了解病情，多学科团队干预，将会改善临床预后

伤口的管理不仅复杂，而且令人生畏。同样，糖尿病的管理也颇具挑战，常牵涉多种因素。DFU患者的诊疗通常需要不同学科人员的协同努力，同时需要根据病人和伤口的不断变化的需求调整策略。本文介绍了5个所有DFU诊疗人员需要了解的技巧，并强调了在制定和执行多学科协同方案时团队间的沟通。

1. 关于HbA1c

很多医护人员和糖尿病人会将HbA1c作为血糖管理的指标。然而，须了解当机体存在显著影响血糖控制的因素（如新发感染、抗生素使用、新用降糖药物或剂量改变）时，HbA1c无法准确反映当前的血糖水平。HbA1c反映了患者过去3个月的血糖状态，且更多反映最近1个月的情况（图1）。

图1: 不同时间血糖对HbA1c贡献的权重。颜色越深，表明权重越大。

血糖的自我监测（Self-monitoring of blood glucose, SMBG）有助于对日常用药和生活方式的选择进行决策。但SMBG仅在患者或照护人员有一定能力时才可开展。

HbA1c和SMBG所用单位不同，前者为百分比，后者为mmol/L。HbA1c的准确性收到多种因素的影响（表1），例如慢性肾衰竭和贫血，其中很多是糖尿病足病人和合并症。

2. 降糖药

对于胰岛素增敏剂（如匹格列酮和罗格列酮）的使用须谨慎，因其可能引起水肿。注意降血压制剂如氨氯地平，也可能加重脚踝水肿。

钠葡萄糖协同转运2抑制剂（SGLT2i）类药物可能具有渗透性利尿作用，可减少下肢血管张力，因而改善循环。相反，CANVAS研究近期报道了一个小规模但具有统计学显著性的研究，与服用安慰剂组相比，服用SGLT2i患者截肢率显著增加。产生该结果的机制还不清楚，同时也还没有在其他研究中复制出同样的结果。须注意的是在有截肢史的情况下，截肢风险增加20%，因此对于之前接受过截肢的病人，要慎重使用SGLT2i。

除了慢性肾衰会影响HbA1c的准确性外，很多降糖药物在患者有肾脏问题时，需要调整剂量（Canadian Diabetes Association 2015）。

对于DFU患者，应鼓励其参与行走和其他形式的锻炼，尤其是能有效激活腓肠肌泵的活动。通过锻炼血糖水平可能可以降到接近正常水平范围，彼时则可能需要对降糖药的剂量进行调整以防止低血糖的发生。

3. 糖尿病足溃疡对血糖的影响

伤口的稳定性对血糖具有影响（表2）。如果伤口快速变化，HbA1c降无法准确反映病人血糖水平，当患者具备能力和意愿针对SMBG对血糖予以管理时，应鼓励SMBG。

例如，如果糖尿病足溃疡感染加重，血糖可能增加，治疗应该包括强化胰岛素或其他降糖药物治疗以优化血糖管理。

同样，如果伤口处于愈合阶段，血糖水平可能回到接近正常水平，则应调整降糖药物剂量。

当血糖快速变化时（如数天内），可以根据SMBG来对用药和生活方式的选择作出调整。至少1个月后所采集的HbA1c数据则能确认是否成功达到治疗目标。

4. 对抗生素使用的考虑

DFU的治疗需要考虑多种因素。

对于QTc延长的作用

很多抗生素，尤其是氟奎诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星）和某些大环内酯类药物（如克拉霉素和红霉素），被证实与QT间期延长和尖端扭转有关。

如果ECG监测显示QT间期>500msec（或>60msec over baseline），避免使用上述药物。此外，还有很多影响因素，包括协同药物的使用，例如西酞普兰和其他抗抑郁药物（如米氮平、阿米替林、去甲阿米替林），会影响QT间期延长和尖端扭转发生的风险。

氟奎诺酮类与低血糖和高血糖

血糖异常，包括有症状的高血糖和低血糖，被报道见于奎诺酮类药物的使用时。虽然这一作用的机制仍不清，作者认为成功使用抗生素治疗感染可以导致血糖改善，可能表现为低血糖，尤其是同时使用降糖药物时。

常见的药物相互作用

本文不可能涵盖所有可能的药物相互作用，但糖尿病人群常见的药物相互作用见于处方药和OTC营养补充制剂（如铁、钙和镁）之间。

当服用铁、钙和镁等补充制剂后2小时内服用氟奎诺酮类时吸收减少，因此效果降低。注意慢性肾脏疾病可能与很多疾病有关，包括

贫血 – 如果是铁缺乏性贫血，使用铁制剂治疗
磷酸盐血症 – 使用钙制剂治疗以在肠道内结合磷酸盐而去除磷酸盐
镁缺乏 – 口服镁补充制剂治疗

5. 血管保护

研究显示难愈伤口患者的5年死亡率比乳腺癌患者还糟糕（Armstrong 2007）。然而人们的传统观念认为伤口远没有癌症来得严重，且对伤口的治疗也远没有乳腺癌治疗那么激进。

加拿大糖尿病学会制定了ABCDES规范，作为糖尿病人循证血管保护的指南（图2）。A为A1c-优化血糖控制；B为血压-优化血糖控制；C为胆固醇；D为药物（保护心脏）；E为锻炼；S为戒烟。

多学科诊疗方法

对DFU患者血糖的管理非常复杂，主要是因为存在多种合并症和伤口的快速变化。人们普遍认为患者的积极参与和对病情的充分了解，加上多学科团队的支持，可以显著改善临床预后。团队成员之间的有效沟通对于治疗的有效很重要。鉴于患者需求的多样性，诊疗团队可构成可能不同。表3所列为诊疗团队有效构成的举例。