阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀.....降脂药物如何选？

近年来，我国成人的血脂异常患病率和患病人数明显增加。2010至2013年的中国居民营养与健康状况监测研究显示，我国≥18岁人群血脂异常患病率高达40.4%。

众所周知，血脂异常是血清中胆固醇和（或）三酰甘油水平升高，俗称高血脂症。血脂异常也泛指包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低等在内的各种血脂异常。此外，血脂异常是心血管系统疾病的重要危险因素之一。

「他汀」作为降脂治疗的首选药物，应用已久，不仅能抑制胆固醇的生成，降血脂，还能改善血管内皮功能、抗炎、抗动脉硬化，甚至可以降低冠心病和脑卒中事件的发生。然而，他汀类药物种类繁多，不同药物之间有何差异？

1、他汀类药物的降脂强度

尽管不同种类和剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀药物使用剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%。

2、常用他汀类药物服药时间

临床常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。他汀类药物的主要作用原理是抑制胆固醇的合成，由于胆固醇的合成过程在夜间00:00~02:00达到高峰。因此，一般建议晚上服用。值得注意的是，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期长，可任意时间服用。

图：常用他汀类药物适应症和服药时间

3、他汀的联合用药

洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀通过CYP3A4进行代谢，在与其他药物合用时，应慎重！比如辛伐他汀与环抱素、红霉素、吉非贝齐、烟酸、胺碘酮、维拉帕米、地尔硫罩、夫西地酸、免疫抑制剂同时使用时，可增加肌溶解或急性肾功能衰竭的风险，不建议联合应用；另外，不建议与非诺贝特以外的贝特类药物联用，会增加横纹肌溶解风险。

同样，阿托伐他汀在于与环抱素、红霉素、克拉霉素、贝丁酸类、纤维酸衍生物、伊曲康哩、烟酸、免疫抑制剂同时使用时，也可增加肌溶解和/或急性肾功能衰竭的风险，不建议联合应用。与葡萄柚汁同服，增加阿托伐他汀的血浆浓度，会诱发一系列的副作用。高纤维食物则可影响阿托伐他汀的吸收，降低疗效。

瑞舒伐他汀不经细胞色素CYP3A4酶系代谢，与经过该酶系代谢的药物无显著相互作用。与吉非贝齐合用，可使吉非贝齐血药浓度增加120%，不建议联合应用。与避孕药合用，会增加避孕药血药浓度。瑞舒伐他汀禁用于同时接受环鞄素治疗的患者。另外，氟伐他汀主要经过CYP2C9代谢，与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用应慎重。

4、他汀的肌毒性和肝毒性

他汀最常见的副作用恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、关节痛、眩晕等，如不耐受可以停药。另外，肌肉综合症也经常出现，症状包括肌无力、肌肉痛，及时减少剂量或者中断他汀治疗，多数患者能在数周至数月内恢复正常。

然而，他汀诱发横纹肌溶解症呈剂量依赖性，发生风险约为0.04%~0.2%，这是他汀最严重的副作用。横纹肌溶解会导致大量肌细胞损害，肌红蛋白填塞肾小管，导致急性肾功能衰竭，严重时会危及生命，需及时救治。

他汀对于肝脏的影响，我国血脂异常防治指南建议，他汀类药物治疗开始后4～8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为6～12个月复查1次；如AST或ALT超过3×ULN，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。轻度肝酶水平升高（＜3×ULN）并不是治疗的禁忌证，患者可以继续服用他汀类药物，部分患者升高的ALT可能会自行下降。

此外，他汀不良反应也包括罕见胰腺炎、外周神经病变、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、呼吸困难等，一旦发生需立即停药。

参考资料

1.中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.血脂异常基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志, 2021, 20(1):5.

2.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志：电子版, 2018, 10(6):130.