结节性硬化综合征合并肾错构瘤1例
2017-10-19 那彦群 陈山 泌尿外科疑难病例讨论精选
28岁女性，半年前无意中发现腹部膨隆，自诉可摸到包块，因无明显不适症状，未予就诊。近20日出现腹胀，不伴腹痛、尿频、尿急、尿痛，尿量及排便均正常。入院前半月前开始出现间歇性发热，最高达39℃，伴大汗。患者先前就诊于当地多家医院，均未获得正确的诊断。该患者到底是何疾病？
28岁女性，半年前无意中发现腹部膨隆，自诉可摸到包块，因无明显不适症状，未予就诊。近20日出现腹胀，不伴腹痛、尿频、尿急、尿痛，尿量及排便均正常。入院前半月前开始出现间歇性发热，最高达39℃，伴大汗。患者先前就诊于当地多家医院，均未获得正确的诊断。该患者到底是何疾病？
【病例资料】
患者女性，28岁。
主诉：发现腹部包块半年伴发热2周。
现病史：患者半年前无意中发现腹部膨隆，自诉可摸到包块，因无明显不适症状，未予就诊。近20日出现腹胀，不伴腹痛、尿频、尿急、尿痛，尿量及排便均正常。入院前半月前开始出现间歇性发热，最高达39℃，伴大汗。当地医院B超提示：双肾体积明显增大，内部回声不均，呈大小不等融合状混合性偏强回声。右肾中部见一个无回声区，大小约3.9cm×3.2cm，其内及周边见动脉血流信号。肝内多发实性占位，考虑错构瘤或血管瘤可能。
【体格检查】
一般检查：体温：36.8℃，心率：103次/分，血压：120/80mmHg，呼吸：16次/分。患者神志清、精神可，体位自动。心、肺未见异常，腹部平坦，双侧触诊可及巨大质硬包块，无压痛，双侧肾区无叩痛。面部痤疮及结节（小时有皮赘，行激光切），指（趾）甲下组织增生，全身多发皮（图17-1）。
实验室检查：
血生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：74U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）：61U/ L，碱性磷酸酶（ALP）：157U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）：83U/L，血清肌酐（CRE）：62μmol/L，尿素酶（URE）：2.16mmol/L，尿酸（URIC）：195μmol/L。血常规：WBC：5.75×109/L，HGB：79g/L，PLT：497×109/L。血沉：96mm/h。尿常规：红细胞微量、白细胞微量。
影像学检查：
腹部CT（平扫）（图17-2）：①腹膜后双肾区见巨大占位，其内密度不均，可见脂肪密度，CT值约-51～31HU，并可见一个不规则团块状软组织影，CT值33HU，大小约4.43cm×5.54cm；②肝右叶不规则低密度影，边界欠清，CT值23～32HU；③胰腺显示欠清，脾脏增大。
腹部MRI（图17-3）：①双肾弥漫病变，病变呈多发信号不均匀性结节，内有脂肪成分；②增强扫描呈不均匀强化；③错构瘤可能，其内血管强化，考虑动脉瘘或静脉瘤可能；④肝右叶血管瘤可能；⑤少量腹水。
头颅CT平扫：可见脑室内高密度结节（图17-4）。
同位素肾图检查：①双肾明显增大，放射性分布不均匀，右肾下部血流灌注减低，良性病变可能，双侧肾小球功能正常，左侧上尿路引流不畅，右侧引流正常；②分肾GFR：左侧 51.2ml/min，右侧52.9ml/min。
【术前诊断】
结节性硬化综合征
双肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）
【治疗经过】
病变切取活检。
术中所见：采取右侧11肋间切口，术中发现右肾明显增大，质地硬，呈分叶状，表面分散少数囊肿，囊液清。肿物无法切除，取活检。
【术后诊断】
（肾）血管平滑肌脂肪瘤，免疫组化：黑色素瘤相关抗原（HmB45）（+），平滑肌肌动蛋白（SMA）（+），s-100（+），ck1/3（+），Ki-67.3%（+），Cd34（+），波形蛋白（Vim）+++），结蛋白（desmin）（+）。
【讨论内容】
文献综述：结节性硬化综合征（TSC）是影响多系统的常染色体显性遗传性疾病，发生率为1/6000～10 000。本病以癫痫发作、智能障碍和面痣为其三大特征。
患者多数在10岁前发生癫痫和智能减退。特征性的面痣对称性分布于双颧和鼻部，呈黄色或橘红色，大小1～10mm不等。此外尚可有表面粗糙的鲨革皮斑，牛奶咖啡色斑和指（趾）甲下神经纤维瘤。病理：脑、脊髓多发结节，常伴发脑血管畸形、神经胶质瘤、脑膜瘤和错构瘤。面痣并非真正的皮脂腺瘤，而是起源于皮下组织的终末神经纤维、增生的结缔组织和血管。头颅CT可见脑室壁室管膜下小结节。
本病的两个相关基因：TSC1位于染色体9q34，编码错构瘤蛋白（hamartin）；SC2位于染色体16p13.3编码马铃薯球蛋白（tuberin）。错构瘤蛋白和马铃薯球蛋白两者结合成功能性的复合体，影响细胞的生长、分化和增殖。临床上54%的TSC伴有肾脏病变，尸检的肾脏病变发生率为100%。TSC病人的肾脏表现包括错构瘤（AML）、肾脏囊性疾病或肾癌。这三种可以单独或合并出现。TSC病人中AML的发病率为50%～75%，囊肿的发病率为17%～35%，肾癌为1%～2%。
【专家点评】
诊断问题：
（1）本病属于罕见病例，术前正确的诊断较为困难，患者先前就诊于当地多家医院，均未获得正确的诊断，就在于对该病认识不清。反观该病例的主要特征是肾脏占位伴有肾外特殊临床表现，且肾脏病变只是系统性病变的表现之一。
（2）确诊依据：综合肾脏病理学检查，结合其特征性的皮肤病变及颅内病变，考虑为结节性硬化综合征，但该患者未行染色体检查，可以说是诊断方面的一个遗憾，若有染色体异常的证据，则可明确诊断。
（3）鉴别诊断难点：本病不同于一般的肾脏占位性病变（错构瘤），而是TSC的全身表现之一。所以更要注意观察患者的全身表现。因此在今后的临床工作中，发现肾脏病变且合并有面痣、智力障碍及癫痫发作的病人应该考虑到TSC的可能，并给予头颅CT检查。
治疗问题：由于本病没有特效的治疗方法，故而我们只能给予病灶切除活检，达到明确诊断的目的。随访主要是关注患者的肾功能变化，多科室联合对症处理相应并发症，提高其生活质量，延长生存期。
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