韦格氏肉芽肿病，你可曾听说过？

临床常表现为鼻炎和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾衰竭。还可累及关节、眼、耳、皮肤，亦可侵及心、神经系统等。

本病男性略多于女性，发病年龄在5～91岁，40～50岁是本病的高发年龄，平均年龄为41岁。根据其临床症状，本病可归属中医“积聚”“鼻渊”“鼻岩”等范畴，认为气血虚衰、瘀热阻络是本病的根本病机。

韦氏肉芽肿病临床表现多样，可累及多系统。典型的韦氏肉芽肿病有三联征——上呼吸道、肺和肾的病变。

可以起病缓慢，也可表现为快速进展性发病。

病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。

大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。

通常表现是持续性流涕，而且不断加重，甚至伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血，唾液中带血丝。

肺部受累是韦氏肉芽肿病的基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。

胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。

大部分病例有肾病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾衰竭，是韦氏肉芽肿病的重要死因之一。

眼受累的最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。

多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。

很少有韦氏肉芽肿病患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。

以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。

关节病变在韦氏肉芽肿病中较为常见，约30%的患者发病时有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。

多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎。

韦氏肉芽肿病也可累及心而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血等。

肺Wegener肉芽肿影像表现：

• 胸部CT检查有阳性发现者占97%，包括多发性肺结节、肿块、楔形病灶、片状浸润阴影、空洞、气道狭窄或溃疡、肺出血等。肺部Wegener肉芽肿CT征象多样，典型的影像学特点是“三多”，即多发性、多样性、多变性。多发性指肺内多处病变，散在双侧肺野，尤以双下肺好发。多样性指病变形态及新旧不一，病变形态多样，呈结节、实变、空洞及条索影等，结节及空洞较为常见。空洞形成是Wegener的重要影像特点，环形空洞是此病的特征。浸润、空洞及结节等多种形式常同时存在。多变性指病变部位、大小及形态处于动态变化之中。

• 肺内多发结节和肿块是肺Wegener肉芽肿最常见的影像征象，表现为两肺散在分布、多发大小不等类圆形结节或肿块影，以两肺中下野分布多见。部分结节和肿块内可见空洞，洞壁多较厚，内缘光滑或不规则，空洞呈边缘性强化。合并感染时空洞内可形成液-气平面。结节或肿块周围一般都有较短毛刺，部分病灶有长毛刺与邻近的胸膜相连，表现为胸膜凹陷征。这与病理上结节周围存在大量成纤维细胞以及以纤维化形式愈合有关。

• 结节或肿块周围可见晕轮征、供养血管征。晕轮征提示肺结节或肿块出血，CT表现为结节或肿块周围磨玻璃密度影；供养血管征CT表现为血管影进入结节或肿块内，提示病变以血管为中心生长。

• 肺实变多由于肺泡出血所致，毛玻璃样密度影代表肺实变的早期阶段。楔形病灶是另一类较常见肺部CT 表现，肺梗死的病理基础是坏死性血管炎累及小动脉及小静脉引起的出血性肺梗死，CT表现为肺内楔形病灶，边缘清楚或不清楚，尖端指向肺门，宽基底位于胸膜面，可以看到血管进入征象及胸膜的增厚。

• 肺Wegener肉芽肿可并发支气管病变，包括支气管壁增厚、管腔狭窄、溃疡和广泛细支气管周围炎等，可并发肺不张。肺Wegener肉芽肿较少出现肺门和纵隔淋巴结肿大。还有一些其它表现，如胸腔积液，间质浸润，肺门、纵隔或锁骨下淋巴结肿大，有的病灶出现病灶钙化，钙化主要出现在治疗后肿块的边缘，相对较少见。还有的病灶出现自发性气胸等。 

• Pretorius等研究Wegener结节出现后一般不再增大，短期内大小无明显变化，或经激素和免疫抑制剂治疗后肺部病变可逐渐缩小、减少，大部分结节、实变可完全吸收，在逐渐缩小过程中边缘由模糊变清楚，较大结节边缘可出现针刺状突起，最后变为星芒状纤维灶；而结节性空洞的洞腔可由小变大，洞壁由厚变薄，经治疗后短期内洞腔逐渐缩小以至闭塞，最后变为星芒状纤维灶；动态影像观察还发现原结节愈合后，其他部位又可出现大小、形态、密度与原有病灶相似的新病灶，此即所谓“游走性”的特点。

肺部Wegener肉芽肿也存在多种不典型的影像学表现，较常见的有：

肺内孤立性结节、肺内单发肿块、肺内单发空洞、肺内渗出和间质性病变共存。Lohrmann等报道有25％Wegener表现为肺部孤立性结节，并认为它是Wegener演化过程的最早或最后阶段，病理上为炎性肉芽肿。肺内单发肿块占Wegener的5％，属于Wegener病变演化过程的早期阶段，病理为感染性肉芽肿。肺内单发空洞约占Wegener的7％，见于Wegener的活动期，病理上是坏死性肉芽肿。肺内渗出和间质性病变共存占Wegener的37％，是Wegener的另一较常见CT征象，实变和毛玻璃样改变常与其他征象同时存在。

病例1：双肺多发大小不等结节，右肺中叶结节周围见晕轮征及供养血管征。

病例2：右肺下叶肿块周围见晕轮征

病例3：双肺多发结节伴空洞，部分空洞见气液平面。

病例4：左肺斑片状实变，右肺中下叶结节灶，中叶结节见供养血管征。

病例5：左下叶肺梗死，左肺下叶楔形病灶，边缘清楚，宽基底位于胸膜面，尖端指向肺门。

病例6：纵隔淋巴结增大。  

病例7：经治疗CT随访：左肺下叶片状磨玻璃密度影，右肺下叶及左肺下叶多发结节灶。

病例8：右上肺胸膜下病灶，伴厚壁空洞，邻近胸膜楔形增厚。

病例9：右下肺结节，病灶后份可见结节状钙化，边缘光滑，周围无卫星病灶。（钙化主要出现在治疗后肿块的边缘，相对较少见）

WG鉴别诊断1——

肺结核：肺Wegener肉芽肿的浸润性病灶为斑片状、絮状和粟粒状或单发的结节空洞时，与肺结核二者之间难以鉴别诊断，但肺结核患者常同时有低热、盗汗等结核中毒的临床症状，病变具有多发、多形、多钙化，病灶吸收消散慢的特点。病变好发于两肺上叶和下叶的背段，而Wegener肉芽肿病变范围广泛，各个肺野均可出现，缺乏规律性，结核球的密度较高，内部常有钙化，可有空洞，一般较小，洞壁较厚，壁内常见斑点状钙化，结节周围多出现斑点状和条索状“卫星灶”，肺内可有浸润性病变，但极少出现楔形阴影，因此，多数情况下能与结核鉴别。

WG鉴别诊断2——

肺真菌病：

Wegener肉芽肿与霉菌性肉芽肿的CT表现极为相似，且二者均可出现“游走性”，即老结节愈合后，在肺内其他部位又出现与原结节相似的新结节，但霉菌性病变的空洞内多见霉菌球，因此空洞表现为“新月形”，且霉菌球位置变化，“新月征”的位置随之变化，且霉菌感染多发生于免疫力低下患者，据此可鉴别大部分病例。

WG鉴别诊断3——

癌性空洞：

结节空洞是病变的重要特点，约半数病例出现结节空洞，当为单发的偏心厚壁空洞时，须与癌性空洞进行鉴别，癌性空洞常见壁结节，且多见肺门和纵隔淋巴结肿大，据此两者可以鉴别。

WG鉴别诊断4——

肺转移瘤：转移瘤常有原发肿瘤病史，病灶多分布于肺野外带，边缘一般光滑锐利，结节进行性增大，很少形成空洞，如有空洞形成，空洞一般不随病程变化，极少伴发肺泡浸润性病变和楔形阴影。

WG鉴别诊断5——

肺脓肿：肺脓肿常伴有高热、脓臭痰等感染病史，且空洞内常有液气平面，血源性肺脓肿可伴有肺泡浸润性病变和楔形阴影，易出现空洞，但其结节大小短期内变化明显，且空洞内常有气液平面，空洞可在一至数日内明显增大，洞壁变薄，同时，临床上有高热、血白细胞计数升高等急性感染表现，出现空洞后，痰检多可确定致病菌，但如果临床大剂量抗生素治疗无效或同时合并鼻窦、眼的症状，就要考虑Wegener肉芽肿积极采取实验室检查，及早诊断、早期治疗可以阻止向全身发展。

WG鉴别诊断6——

结节病、变应性肉芽肿、血管炎及脓毒性肺栓塞：多发结节还要与结节病、变应性肉芽肿、血管炎及脓毒性肺栓塞鉴别。结节病临床症状轻，以两肺门纵隔淋巴结肿大为主，变应性肉芽肿和血管炎以一过性浸润性阴影为主。脓毒性肺栓塞不常见，有相关病因，如三尖瓣感染性心内膜炎、外周性脓毒性血栓静脉炎、中心静脉置管感染、Lemierre综合征、肝脓肿、肾周脓肿、牙源性感染、静脉应用**成瘾者、骨髓炎以及免疫机能受损等，两者均可表现为多发的胸膜下结节、楔形影及滋养血管征，但脓毒性肺栓塞的肺结节缺乏毛刺征及胸膜凹陷征。

此外，肺内多发实变与弥漫性间质性病变并存病例，诊断较难，临床表现和血清C-ANCA升高有助于诊断。

怎么治疗韦氏肉芽肿病？

临床治疗可分为诱导缓解、维持缓解以及控制复发。

有研究表示糖皮质激素加环磷酰胺合治疗有显著疗效，特别是肾受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。

中医治疗

主要证候：头痛，鼻塞流黄脓涕，咳嗽咳黄痰，舌红苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热，宣肺通窍。

主要证候：头痛较甚，鼻塞黄涕较多，嗅觉失灵，口苦咽干，头晕耳鸣，胸胁苦满，烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泄热，利湿通窍。

主要证候：鼻塞头胀痛，时轻时重，流白黏涕，倦怠乏力，少气懒言，脘腹痞满，舌淡苔薄白，脉沉细。

治法：健脾益气，活血通窍。

主要证候：鼻塞，流大量腥臭脓涕，额头痛，咳吐黄痰，便干溲赤，舌红苔黄，脉数。

治法：清肺泄热，解毒通窍。

主要证候：身热，肌肉关节酸痛，倦怠乏力，患侧肢体发凉、麻木，甚至无脉，舌质红，苔黄腻。

治法：益气化瘀，解毒散结。

主要证候：面色苍白，神疲乏力，口不渴，大便稀，腰痛，尿少，眼睑及双下肢浮肿，皮损处有发凉、麻木感，舌淡胖苔白腻，脉沉迟。

治法：温阳化气，利湿行水。

病例

患者，男，27岁，2021年3月24日因“双眼反复肿胀2年余”入我院眼科就诊。

眼科专科检查：双结膜充血水肿外翻，双角膜中央透明周边结膜血管翳向角膜侵袭生长，双晶体在位，呈皮质浑浊，双玻璃体轻微浑浊。

耳鼻喉科专科检查：纯音测听示混合性聋，高频听力稍有下降。

辅助检查：胸部CT提示韦格纳肉芽肿累及左主支气管、左肺上叶不张实变、左肾上级低密度灶；眼眶CT显示考虑双眼窝、右眶下缘及全组副鼻窦韦格纳肉芽肿；眼部B超双眼眶内占位。MR头部显示双侧副鼻窦异常信号，双侧眼外肌增粗，双侧球后广泛异常信号包绕视神经，性质待查，符合韦格纳肉芽肿所致。

实验室检查：白细胞计数15.35*10^9/L↑,中性粒细胞计数11.35*10^9/L↑，淋巴细胞比值19.00%↓，单核细胞计数0.98*10^9/L↑，红细胞压积51.20%↑，其余正常。类风湿因子20.3IU/ml↑,抗中性粒细胞浆抗体测定免疫分型（ANCA）：抗蛋白酶3抗体106.52U↑，其余正常。

一般症状：发热、乏力、食欲下降、体重下降。

1.眼部护理

患者入院前已患有结膜炎、角膜血管翳，右眼有少数分泌物。注意保持患者眼部的清洁，每日用生理盐水清洁眼部，去除分泌物。用玻璃酸钠滴眼液、加替沙星眼用凝胶、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶交替滴眼，每日4次。每日睡前妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。因患者视力下降明显，特别注意防止碰伤、摔伤。定期检查视力及视野，以了解眼的视力情况。

2.心理护理

患者年纪轻，刚毕业参加工作就查出此病，此后一直待业在家，病史较长，多器官受累，曾在当地和本院多科室多次就诊，有悲观、消极情绪。针对患者的心理状态，主动与患者沟通交流，耐心解答患者及其家属提出的问题，详细讲解疾病相关知识，予以心理疏导安慰，让患者知道坚持治疗可取得满意疗效，树立信心，消除自卑心理和顾虑，积极配合治疗。生活上给予必要照顾，使其变消极为积极，用平和的心态配合治疗。

3.用药护理

糖皮质激素是治疗韦格纳肉芽肿的基本用药。告知患者药物使用的用法、用量、不良反应和注意事项，需按时用药、坚持长期用药，不能随意增减量及改变服药时间，以免达不到疗效或使病情反复。大量使用激素可能会导致胃酸增加，胃黏膜屏障受损，遵医嘱使用保护胃黏膜的药物。长期用药可能会诱发感染、血糖升高等合并症，需定期监测血压、尿常规及肝、肾功能，观察有无恶心、呕吐、呕血和便血等情况。

4.饮食护理

加强营养，促进组织修复，增强机体免疫力。嘱咐患者进食高蛋白质、高热量、高维生素、含铁丰富的食物，不吃辛辣、过冷、过热、过硬及粗糙的食物，必要时进半流质饮食。

5.预防交叉感染护理

因患者病情反复、病程长、长期用药，机体抵抗力下降，易感染，故要严格无菌技术操作。患者使用的各类物品和衣物、被单要保持清洁整齐。病室注意通风，定期使用紫外线灯消毒，严格探视。