病例：这可不是肺结核，弄错了可就麻烦了！
2018-06-04 MedSci MedSci原创
肺结核临床表现多样，故与其临床表现接近的肺部疾病有很多，但因肺结核比较常见，故很多较为罕见且类似肺结核的疾病容易被诊断为肺结核，误诊了的话治疗起来可就南辕北辙了！
去年10月12日，科室收进来一个“咳喘2 月余”的患者。该患者既往10 年间咳喘反复发作，曾诊断为结核和支气管哮喘，并抗结核治疗。2个月前无明显诱因出现咳嗽，咳黄脓痰，1周后出现反复气喘、胸闷，间断发热，热峰39.2 ℃。从上述看肺部感染的可能性很大。
当时患者在当地医院就诊，查辅助检查如下：
血常规示：WBC 16.56 ×10^9 /L↑ ，NE% 43.2 %↓，EO 5.66 ×10^9/L↑ ；
肿瘤指标：癌胚抗原(CEA) 22.23 ng/ml↑ ，CA125 64.94U/ml↑ ，CY199 108.2 U/ml↑。
胸片示左中下肺高密度片状影；肺功能示重度阻塞性通气障碍；
纤支镜示右肺上叶尖支口向心性狭窄，左肺下叶外后支口弥漫性肿胀。
当地医院诊断为肺部感染，可能为肺结核复发，予以抗结核治疗，但是症状无明显好转。
后为求进一步治疗转来我院，入院前3天出现左下胸痛，间断咯血。
入院查体神清、精神萎，两肺呼吸音粗，两下肺闻及哮鸣音和散在湿啰音，余无特殊。
入院后考虑结核可能性较大，但是为何外院抗结核治疗无效呢？难度是肺部肿瘤？还是存在其他肺部疾病？根据这个线索，进行了相关的检查，首先要确定是否存在结核。故行如下检查：
检查结核菌素试验(PPD)5U 皮试阴性，ES R 55 mm/h ，总IgE 1500 IU/ml ，血TB-Ab(+)，抗结核LAM(6KD 、38KD)抗体、肺炎支原体抗体和血清血管紧张素转化酶(SACE)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、多项风湿抗体均阴性，CEA 57.6ng/ml ，半乳甘露聚糖(GM)试验无异常，多次痰培养、痰涂片找抗酸杆菌均无异常。
胸部C T示右上肺点片状模糊影伴点状钙化，局部类圆形透亮影，右中下肺片状高密度影，左下肺不规则病灶。多次痰病理片见上皮细胞、炎细胞、嗜酸性粒细胞，未见肿瘤细胞。
初步的检查未能明确结核的诊断，也未能给出其他线索，只能用尝试性予以抗炎及止咳化痰、平喘等对症治疗，3天后咳喘症状有所好转。
但治疗1 周后复查胸部CT 病灶未有吸收。为明确肺部病灶性质，只能行经皮肺穿刺术，病理见炎细胞，类上皮细胞，多核巨细胞。
根据穿刺结果结合患者病史，考虑为哮喘型肺嗜酸性粒细胞增多症，病因待查。予甲强龙40 mg ，伊曲康唑200 mg 治疗4 天后咳喘症状明显好转。
复查血常规示WBC 12.3 ×10^9/ L ，N E ：79 %，EO ：0 ；肝肾功能无异常；总IgE 800 IU/ml 。胸部CT 示左下肺病灶较前吸收。患者病情好转故予以出院。
出院后门诊随诊，偶有咳嗽咳痰，无气喘，激素量逐渐减至10 mg维持，并加入吸入激素。复查血常规及肿瘤标志物均降至正常。肺部CT示斑块影较前明显吸收。
出院6月后复查胸部CT 病灶较前明显吸收，见两肺中央性支气管扩张。
复查肺功能示第1 秒用力呼气容积(FEV1 %)预计值为50 %，FEV1/FVC 为63 %，中度阻塞性通气功能障碍。结合患者病史及检查结果，确诊为变应性支气管肺曲霉病(ABPA)。
讨论
变应性支气管肺曲菌病(ABPA)是机体对烟曲菌产生超敏反应的一种过敏性肺疾病，常发生于支气管哮喘和肺囊性纤维化的患者。本病的主要特点是中央型支气管扩张。患者会咳出褐色黏液痰栓，而罕见咯血。据报道，31%～69%的患者中会出现棕黑色黏液痰栓。听诊时15%的患者能听到粗湿啰音。
ABPA患者的治疗方案包括：糖皮质激素抗炎和抗真菌药降低真菌负担从而减少气道内真菌定植。伊曲康唑与糖皮质激素联用能够减少激素用量，降低25%以上的血清总IgE，但并没有显着地提高肺功能。Omalizumab是重组IgE人单克隆抗体，能够有效阻止IgE和效应细胞上高低亲和力的受体结合，已成功治疗激素依
赖性ABPA的儿童患者。
本例确诊依据：
(1) 患者中年女性，因“咳喘2月余”入院。既往诊断为结核和哮喘，但据患者描述抗痨治疗后症状未完全好转，仍反复发作。
(2) 入院结核抗体、PPD试验均阴性，多次痰涂片和培养找结核杆菌均阴性。
(3) 患者CEA增高，但痰和肺穿病理均未见肿瘤细胞。
(4)患者反复发作哮喘，肺部听诊可闻及哮鸣音和湿啰音，入院前后多次血常规嗜酸性粒细胞增多，总IgE显着增高，胸部CT示两肺多发斑块影，痰病理见嗜酸性粒细胞，规范治疗后患者肺部病灶吸收，出现中央型支扩。
本例的特点之一，患者痰和肺穿刺病理均不支持肿瘤，但患者CEA较正常值高10倍，经激素和抗真菌治疗后CEA降至正常。Yanagitani等报道1例哮喘患者兼有嗜酸性粒细胞增多性细支气管炎和鼻窦炎，同时血清CEA增高，未找到肿瘤依据，口服激素治疗后血清CEA下降。
本例的特点之二，患者确诊为ABPA，GM试验却为阴性。GM是曲菌细胞壁的多糖成分，在曲菌在组织中生长的早期释放入循环。故现广泛应用于曲菌感染的早期诊断。越来越多的研究显示不同研究机构之间，GM试验的灵敏度和特异度差异过大，报道出的灵敏度有高达100%，也有低至17%的，且假阳性、假阴性率较高，故需谨慎分析试验结果。
本例患者GM试验只做过一次，不能排除试验假阴性，且被误诊多年，已进入曲菌的慢性感染期，影像学提示支气管内大量的嵌塞和渗出物，亦有可能曲菌被分泌过多的炎性渗出包绕，GM抗原未能进入循环。
本例特点之三，影像学中央型支扩显现在激素和抗真菌治疗有效后。虽然中央型支扩在ABPA患者中较常见，有学者发现95%的患者会出现中央型支扩，但仍有5%的患者未出现，而代之以黏液栓塞、指套征、树芽征等。本例患者的胸部CT自发病以来到激素治疗前均显示两肺多发片状影，而ABPA典型的中央型支扩则出现在激素治疗3个月后。我们考虑为误诊时间长，病灶处小气道内曲菌定植产生大量渗出长期积累阻塞支气管，待激素和抗真菌药起效后渗出逐渐减少，逐渐显露出扩张的支气管。
本病例的不足之处在于，入院前虽做了纤支镜检查，未查灌洗液涂片和培养，未镜下取组织病理检查。虽做过多次痰培养，均未培养真菌。患者确诊后采用激素联合伊曲康唑治疗，取得显着效果，肿瘤指标CEA亦下降至正常。在激素小剂量维持后改吸入激素，符合文献报道推荐吸入激素减少口服激素的副作用。随访至今，肺部病灶明显吸收，运动耐受性也明显提高，嗜酸性粒细胞维持在正常水平。
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