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肿瘤防治宣传周：太南啦！！宫颈癌筛查（Clinical Expert Series）

2021-01-22 陈婷婷 张师前 张师前公众号

宫颈癌
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随着人们对宫颈癌变的进一步了解，关于宫颈癌筛查和处理的指南近期有了一些变动。为了达到精准治疗，临床决策的制定更加复杂。本文主要是针对临床医生如何筛查可以使患者获益-风险平衡，对此提供可用的临床建议。根

随着人们对宫颈癌变的进一步了解，关于宫颈癌筛查和处理的指南近期有了一些变动。为了达到精准治疗，临床决策的制定更加复杂。本文主要是针对临床医生如何筛查可以使患者获益-风险平衡，对此提供可用的临床建议。根据患者患高级别癌前病变或癌症的风险不同对患者进行分类并简化出一致的临床决策的治疗框架。
 
    一、病理生理
 
致癌物、高风险因素、HPV类型等在宫颈癌的发展中有重要作用。几乎所有有性生活的女性都会有HPV的感染。,筛查主要是检测宫颈癌前病变(如CIN和早癌)。破坏或切除CIN病变可以预防宫颈癌，早期诊断宫颈癌可通过治疗来降低发病率。从CIN3发展为浸润性癌的平均时间为10年，为发现和治疗病变提供了很多机会。
 
    二、筛查
 
美国预防医学工作组（USPSTF）、美国妇产科学会（ACOG）、美国癌症学会（ACS）、美国阴道镜与宫颈病理协会（ASCCP）以及美国临床病理协会更新了关于宫颈癌筛查的指南（表1），并在指南的适用人群、开始/结束筛查的年龄、理想的筛查间期以及实用的筛查方法上达成一致。
多数指南认为，对于宫颈癌的高危女性应加强筛查。这类人群包括：有宫颈癌前病变史或宫颈癌病史的女性、免疫功能不全者（包括HIV感染者，接受器官移植者）、 子宫内乙烯雌酚暴露的女性。
然而，对于年龄小于21岁的女性（无论性生活史何时开始），或全子宫切除术后，且之前无CIN2及更高级别病变，指南不建议这些女性进行宫颈癌筛查。
所有指南认为女性在65岁后可以停止宫颈癌筛查，前提是55-65岁这10年内连续3次细胞学检查阴性或连续2次联合检查阴性，并且最近的检查要在最后5年内。在筛查结果良好的女性中，宫颈癌的发生率很低，但假阳性的检查结果以及持续的侵入性检查会对女性造成不必要的伤害，因此及时停止筛查很有必要。
指南建议每3年筛查一次，不必过于频繁。事实上，ACS-ASCCP-ASCP联合指南特别说明一般风险的女性，无论什么年龄，都不应每年行宫颈癌筛查。每3年单行细胞学筛查就可将一生的宫颈癌风险从3.3%降为0.5%。尽管频繁的筛查可以进一步降低癌症风险，但也会带来潜在的筛查危害。
30岁以上的低危女性，在细胞学检查的基础上联合HPV检查（也称联合检查），如果两项检查均为阴性，可以每5年行联合检查进行宫颈癌筛查。ACS-ASCCP-ASCP联合指南认为联合检查优于单独细胞学检查的证据不足。目前所有的指南不建议小于30岁的女性行联合检查。
 
三、初始筛查结果异常者的处理
 
异常筛查结果的发生率取决于女性年龄，检查的方法和检查装置。30岁以上的女性中有9%在细胞学检查和HPV检查的结果有一项不正常。
根据筛查结果将患者分为低危、中危和高危。ACOG-ASCCP对每个危险分层常规推荐：
    低危（20%）——3年内复查
    中危（50%）——1年内复查
    高危（30%）——阴道镜检查
 
四、首次阴道镜检查后的管理
 
 依据初始阴道镜的检查结果，我们将女性分为3组：低危，中危和高危。（表3）
 ACOG和ASCCP联合推荐：低危人群在1年内复查，中危人群在6个月内复查，高危人群及时开始治疗。
 21-24岁的患CIN2或CIN2/3的女性病变转归率较高，所以为中危人群。根据ACOG-ASCCP联合指南，建议其在6个月后复查细胞学和阴道镜，而不建议立即治疗。对于将来想要生育的女性也可以实行此处理办法。但对于患CIN3的女性则建议立即治疗。
 
五、癌前病变的治疗
 
 在阴道镜出现之前，行子宫颈锥形切除术（锥切术）和子宫切除术来治疗CIN。20世纪70年代阴道镜出现后，开始采用保守治疗（如冰冻疗法和激光消融法）。20世纪90年代后，宫颈电热圈环形切除术（LEEP术）开始广泛应用。
切除术可引起孕期37或34周之前早产风险增加。锥切的相关风险（包括围产期死亡率）似乎比LEEP更高。一项近期meta分析表示切除术可引起中期妊娠流产的风险增加2-3倍。消融术（冰冻或射频）与切除术的效果具有可比性，但与早产的关系还不确切。
由于很难确切证实筛查手段的危害，因此建议临床医生综合考虑检查效果，安全性，可接受性与费用的平衡。一项纵向队列研究结果示所有治疗方式的失败率会随着年龄的增加而增加，冰冻疗法在老年女性的失败率尤其高，在患CIN3 40岁以上的女性中6年间超过30%失败。因此通常不建议40岁以上的患者行冰冻疗法。
目前的指南建议阴道镜监测患CIN2，CIN2/3的育龄期女性。监测时，如果达标也建议行消融术。治疗的治愈率大约有90%。若不经治疗，可有持续性或进展性疾病，且不能再行消融术。消融术由于安全，经济，可反复操作的优势，早期消融治疗的利大于弊。
如果需要行切除术的，更建议LEEP，因为LEEP可以在局麻下施行，并且不良妊娠结局的风险要低于锥切。锥切更适于宫颈结构杂乱的女性，或在其他治疗下边缘状态是临界的，如存在原位腺癌或疑有癌症。
 
六、癌前病变治疗后的随访
 
经过切除术治疗后，女性分为低危组和高危组。（表5）
全子宫切除术后消除了患宫颈癌的风险。因癌前病变行手术切除子宫颈的女性患阴道癌的风险增加。ACOG建议行子宫切除术和之前患CIN2及更高级别病变的女性在术后20年内每3年进行一次常规阴道细胞学筛查。这个建议相对2003年的指南建议（连续3年的阴道细胞学检查正常即可停止筛查）更加保守。但在临床实践中，为了避免监管和治疗过度，更倾向使用ACOG （2003）的指南建议。
 
七、仍不确定的问题
 
1.持续低程度异常筛查结果和阴道镜正常的女性如何管理？
持续低程度筛查结果（指持续HPV阳性但细胞学正常），但没有CIN2及更高级别病变的证据。2012年ASCCP指南建议如果HPV持续阳性或者细胞学异常，1年后阴道镜联合检查。若持续的ASC或LSIL，ASCCP建议第二次阴道镜检查，对阴道和外阴进行活检和仔细的检查。如果第二次阴道镜正常，并且活检示无CIN，建议3年后再复查。
2.持续CIN1的女性如何管理？
ASCCP建议持续两年CIN1可以考虑治疗。符合WHO标准的可行消融手术。为避免潜在的生殖危害，不推荐可能生育的女性行LEEP。关于绝经后CIN1持续的女性处理问题更多，因为HPV感染可能一直存在，可行切除术来消除尚无法检测的重要的病变。
3.哪种筛查策略利害均衡，花费合理？
至今没有宫颈癌筛查的理想策略。要保证获益（降低宫颈癌发生率和死亡率）和减少弊端（不必要的操作，生育影响），同时也要关注：延长监测的效果，治疗的不良反应，经济效益。
4.临床医生怎样提高宫颈癌筛查水平？
今年，American College of Physicians建议降低每年检查的频率，从而减少筛查的危害，提高筛查的价值，减轻女性的心理压力。
 
在新的筛查策略和检查中，一个基本的事实是：大多数宫颈癌发生在没有适当做宫颈癌筛查的女性中。临床医生可以根据指南，发挥出宫颈癌预防的最大效力，确保女性可以接种适当的HPV疫苗，并为其提供花费少，质量高的筛查和治疗方案。

 

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    #clinical#

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