分级诊疗，美国是怎么做的？
2019-05-14 邓乔健 掌上医讯
美国顶级医院床位不多也不拥挤有很多原因，比如如医保调控和制约，医生独立和多点执业，第三方医疗机构（日间手术中心，化验室，药房，透析中心）连锁化和社区化，患者重视舒适和隐私，医院结构布局合理，住院时间短，医疗服务同质性较高和分级诊疗等。
美国顶级医院床位不多也不拥挤有很多原因，比如如医保调控和制约，医生独立和多点执业，第三方医疗机构（日间手术中心，化验室，药房，透析中心）连锁化和社区化，患者重视舒适和隐私，医院结构布局合理，住院时间短，医疗服务同质性较高和分级诊疗等。
笔者早些时候曾以“中国医院变多变大，为什么美国医院却渐少渐小？”为题撰文予以分析。
数量变少规模变小，美国医院发展的前世今生
本文以洛杉矶加大医学中心（UCLA Medical Center）为例来描述美国顶级医疗系统如何在确保自身品牌，声誉和质量的前提下，从门诊和住院两大方面实行分地和分级诊疗。
洛杉矶加大医学中心 （UCLA Medical Center，以下简称UCLA医学中心） 是洛杉矶加大（UCLA）医学院的附属医院，承担着临床，教学和科研任务。 该医学中心连续28年名列美国新闻和世界报道（US News and World Report）全美最佳医院综合排行榜第三到第七名之间。 在2018-2019排名榜上，UCLA医学中心全国综合排名第七，11个成人专科名列前十。
UCLA医学中心包括位于UCLA校园的里根医院（Ronald Reagan Hospital），儿童医院（UCLA Mattel Children's Hospital），神经精神医院（Stewart and Lynda Resnick Neuropsychiatric Hospital at UCLA） 和位于6公里之外的圣塔莫妮卡医学中心和骨科医院 （Santa Monica-UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital）。
里根医院是UCLA医学中心的旗舰，拥有创伤中心和器官移植中心，和儿童医院一起共有注册床位466张。神经精神医院也位于里根医院同一组建筑里，有74张床。
UCLA圣塔莫妮卡医学中心和骨科医院是一家有近百年历史的社区医院，在1995年被UCLA并购，现有病床265张。
UCLA医学中心显赫的地位必然吸引众多的患者，可UCLA医学中心却只有如此少的医院和病床，面临这样的挑战，他们是怎么做的？
答案在下面两张地图上。
第一张地图标出了UCLA医疗系统在南加州所有的服务地点。
UCLA医学中心4家医院是UCLA医疗系统（UCLA Health）的主体。 而UCLA医生集团（UCLA Faculty Practice Group）所雇佣的1200多名医生则是UCLA医疗系统的核心。
如图所示，这些优秀的UCLA医生们不但为到UCLA医学中心就诊的患者服务，还在遍布南加州各地的170多个医疗站点为患者诊疗。 这些医疗站点涵盖了基本诊疗，专科诊疗，门诊手术，急症诊疗，癌症诊疗和影像诊疗等。 有的是面积较大的独立楼，提供综合性医疗服务，有的是在闹市购物中心或社区商业楼中的一个诊所。
值得指出的是，UCLA已经在3家大型购物中心内设置诊所，并推出了基本医疗健康中心（Primary Care Health Center）这一备受关注的模式。
这些服务站点最近的在UCLA医学中心隔壁，最远的距离UCLA医院约100公里车程。 无论远近，规模，和具体服务范围，这些站点都有醒目的UCLA医疗标志。 除了医生绝大多数是UCLA的全职雇员外，其建筑和内部设施，人员配置，预约和病历，诊疗标准和流程，也全部由UCLA医疗系统掌控。
这170多个医疗站点，如同170多颗标准化的卫星，在精心设计的轨道上各司其职，规范运营，和UCLA医学中心遥相呼应，共同编结成覆盖南加州上万平方公里区域，数百万人口的UCLA医疗网。
对于那些敬仰UCLA医疗服务品牌的患者来说，需要门诊看医生时，UCLA的基本或专科诊所就在他们住家或者工作场合附近，就在他们周末去的购物中心里。
第二张地图标出了南加州15家和UCLA医疗有正式合作关系的社区医院地址。
和卫星诊所一样，这些医院也遍布南加州地区，环绕着UCLA医学中心。 和卫星诊所不同的是，UCLA医疗并不拥有或管理这些医院，而是以派驻UCLA医院医生的手段来使用这些医院的床位和其他资源为UCLA患者提供住院服务。
医院医生（Hospitalist）是近年来迅速壮大的一个医生专科。 医院医生的主要职能是为住院患者提供常规和系统性的医疗服务。 医院医生不看门诊，其工作岗位就是病房。 他们熟悉患者病情，全方位管理患者的整个住院周期，协调患者需要的专科会诊和相关诊疗行为。 简单讲医院医生等同于住院患者的基本诊疗医生（Primary Care Physician - PCP）。
具体操作是UCLA医疗所雇佣的医院医生长期或短期驻守在这些合作医院里。 当居住周围的UCLA患者需要一般的住院治疗时，可以就近住进这些合作医院，但同样享受UCLA医生的诊疗服务。
这样的合作实现了UCLA医疗和合作社区医院的双赢。
UCLA医学中心床位有限，这么做既避免了需要住院的患者被UCLA拒绝的窘境，又能把UCLA医学中心病床留给那些病情严重和复杂的患者，以此满足教学和科研的需要并实现UCLA医学中心经济效益最大化（医保给付和病症严重指数相关）。
利用这些社区医院的床位治疗UCLA患者，也给UCLA医疗带来了额外的收入（UCLA医生在合作医院里的服务可在医保那里得到给付，因为美国医保通常对医院和医生是分开计价和给付的）。
社区医院大多病床使用率不足。 和UCLA医疗的合作，让这些空置床位得到了利用，社区医院的收入也提高了。
住院病例混合指数（Case Mix Index - CMI）是将每家医院全年所有的住院病例依据诊断病种比重而计算出来的平均指数。 混合指数越高，表示病例越严重越复杂。
加州政府公布的数据表明，2017年UCLA里根医院的住院病例混合指数为3.02，远远高于15家合作医院。 回顾过去20年，UCLA里根医院的住院病例混合指数增加趋势也超过了其他医院，验证了UCLA医疗的分级诊疗策略成功。
事实上，大多数美国顶级医疗系统都采用了相同或类似的模式。通过卫星诊所和合作医院，这些顶级医疗系统吸引了越来越多的患者，并有效地按照患者的个体因素和病症的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分地，分级诊疗。
总结起来美国顶级医疗系统的分地分级诊疗有三个关键值得国内决策者考虑和借鉴：
确保品牌和质量： 各个卫星服务站点的人力（包括医生）和物力资源都由顶级医疗系统在同样的标准下雇佣，配备和管理，不转手其他机构。
借力医保给付机制：美国健三角框架下，医生和医院相对独立，医保机构依据合同将医生和医院的服务分开定价和给付，从而使得顶级医疗系统的医生可以在合作医院诊治患者时从医保机构那里直接收费。
有助患者节约花销：患者到卫星诊所门诊或者合作社区医院住院，和到顶级医院相比，一般在交通，停车和自付额部分会节约花销，尤其是住院部分因为顶级医院价格比较昂贵，节约的医院自付额会比较显着。
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