广泛性子宫切除术

广泛性子宫切除术

（radical hysterectomy）

　　[适应证]

　　1.子宫颈癌Ia期以上。

　　2.子宫内膜癌。

　　3.恶性滋养细胞肿瘤，化疗效果不好，子宫病灶持续存在。

　　4.子宫肉瘤。

　　[麻醉方法]

　　1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　2.气管内插管全身麻醉。

　　[术前准备]

　　同宫颈残端切除术。

　　[手术时机]

　　对术前行放疗者，手术应选择在放疗结束后2周左右进行。

　　[手术范围]（图1）

图1　广泛子宫切除范围

　　1.高位结扎骨盆漏斗韧带。

　　2.沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带。

　　3.切除宫骶韧带和主韧带在2cm以上。

　　4.切除阴道长度至少2cm或在癌瘤下缘下2cm以上。

　　[手术步骤和技术要点]

　　1.切口　下腹正中直切口。

　　2.探查　对子宫内膜癌，开腹后先取腹水或腹腔冲洗液，送细胞学检查。然后自上而下探查腹腔和盆腔情况。

图2　打开前上方盆腹膜	图3　切断圆韧带
图4　剪开阔韧带前叶	图5　打开后下方盆腹膜

　　3.处理骨盆漏斗韧带　于骨盆入口处骨盆漏斗韧带表面，打开盆腹膜，向前沿腰大肌剪开（图2），达圆韧带外1/4外，切断缝扎圆韧带（图3）。再沿阔韧带前叶继续向中线剪开，达膀胱侧窝止（图4）。另于骨盆入口处距输尿管外1cm沿输尿管走向，向内下方剪开盆腹膜至骶韧带外侧（图5）。锐性分离输尿管外侧直肠侧窝，至输尿管与子宫动脉交叉处即隧道入口。注意在分离输尿管时，使其内侧面紧贴盆腹膜不予分离，以保证输尿管血供。游离骨盆漏斗韧带，高位双重结扎或缝扎，切断后将其游离至卵巢根部（图6）。

图6　高位结扎、切断骨盆漏斗韧带	图7　打开直肠窝腹膜

　　4.处理宫骶韧带　将子宫提向耻骨联合，并把直肠向上、向后推压，暴露并打开子宫直肠窝腹膜（图7）。分离直肠阴道隔至相当于宫颈外口下4～5cm水平（图8）。在输尿管进入隧道前，将其游离5～6cm，并拉向外侧，暴露宫骶韧带（图9），视病期切除适当长度的宫骶韧带，一般不少于2cm（图10）。

图8　分离直肠阴道隔	图9　暴露宫骶韧带
图10　切断宫骶韧带	图11　剪开膀胱反折腹膜

　　5.切开输尿管隧道　打开膀胱腹膜反折（图11），锐性分离膀胱阴道隔至相当于宫颈外口下4～5cm水平（图12），将膀胱拉向耻骨联合，暴露并切断宫颈膀胱侧韧带。将子宫拉向头侧，用压肠板将膀胱轻轻压向耻骨联合，暴露输尿管隧道入口，用血管钳从隧道口向内、前方穿出。钳夹、切断膀胱宫颈韧带前叶（图13）。此时，输尿管内侧已暴露部分，依法分次剪开膀胱宫颈韧带前叶，直达输尿管进入膀胱处。锐性分离膀胱宫颈韧带后叶，使输尿管隧道段完全游离（图14）。

图12　分离膀胱阴道隔	图13　剪开输尿管隧道
图14　游离输尿管	图15　切断主韧带

　　6.切除主韧带　将输尿管向盆侧壁拨开，分次切除、缝扎主韧带（图15），至阴道穹窿水平。切除主韧带长度视病期或浸润程度而定，通常应在2.5cm以上。

图16　切断阴道旁组织	图17　闭合式切断阴道

　　7.切除阴道旁组织及阴道　沿阴道壁两侧切除阴道旁组织（图16）。游离阴道直至宫颈外口下4～5cm，闭合式切断阴道（图17）。

图18　缝合阴道残端

　　8.缝合阴道残端　用可吸收线连续锁扣缝合阴道残端。中央留孔置1～2条引流胶管，从阴道口引出（图18）。

　　9.关腹　冲洗术野，做好预防肠粘连的措施，逐层关腹。

　　[本术式的特点]

　　1.先切断宫骶韧带，后处理输尿管隧道段。此法优点，一是可上提子宫，有利于暴露盆底术野，特别是对宫颈、子宫下段的肿瘤，盆腔有肿瘤浸润或炎症粘连时，尤有帮助；二是切开输尿管隧道时，如损伤子宫旁或阴道旁静脉丛出血，由于宫颈旁仅剩下主韧带，在拨开输尿管后较易暴露出血点和准备地止血。

　　2.子宫动脉的处理。传统的方法是先游离髂内动脉，在子宫动脉起始部予以结扎切断。当游离至子宫动脉向宫旁跨越输尿管内侧时，需切断阴道血管和从子宫动脉分出的输尿管营养支，手术费时，且极易损伤血管，引起出血或误伤输尿管。而本方法是在隧道入口处，即子宫动脉与输尿管交叉处，切断子宫动脉与切开输尿管隧道同步，费时少、损伤小。

　　[术后处理]

　　1.按腹部手术后常规处理。

　　2.促进膀胱功能的恢复。本手术常较多地损伤了来自骶丛的副交感神经纤维，术后膀胱排尿功能受到影响。术后停留尿管时间应延长至5～7天。尿管停留期的后3天，应定期开放导尿管，以训练膀胱收缩功能。

　　[常见并发症及处理]

　　1.输尿管损伤　通常在三个部位易损伤输尿管　①高位结扎骨盆漏斗韧带时，易将输尿管误为卵巢血管，一并结扎切断。输尿管横跨髂总动脉后行走于卵巢血管的内侧，避免误伤输尿管的方法是在结扎该韧带时一定要打开盆腹膜，游离并认明输尿管后，处理卵巢血管。②处理宫骶韧带时，有可能损伤行走于其外侧的输尿管。预防的方法在于处理该韧带时，应充分游离子宫直肠窝及直肠侧窝，并把子宫、直肠、输尿管末段分别拉向前方、后方和外侧，充分暴露该韧带的全段，在直视下处理。③分离输尿管隧道段，是输尿管损伤最常见的部位。分离时应注意解剖层次清楚，将子宫、膀胱、输尿管分别向对侧、前方和外侧牵拉，使隧道入口清楚暴露，在输尿管内前方沿其行径分离隧道，可安全打开隧道。

　　输尿管损伤可分为完全横断、破孔、瘘管形成。

　　输尿管横断或破孔超过管腔1/3者，应行输尿管端端吻合术。吻合前应剪除输尿管断端受损的组织，并将断端剪成斜面，以扩大吻合口面积，防止吻合口狭窄，同时应在断端上下方游离足够的长度（约2～4cm），以减少吻合口的张力。并在输尿管腔内放置导管支架，上述肾盂，下端进入膀胱，用3-0或4-0肠线，间断缝合约6针。必要时再用3-0肠线，加固缝合输尿管鞘膜6～8针，缝合时对合方向必须准确，切忌管腔扭转。术毕于吻合口周围放置胶管或香烟引流，自阴道或腹壁引出。引流条可于术后1周左右或引流液少时拔除，输尿管导管支架可于术后2周拔除。

　　对于输尿管破口小于管径1/3者，可行缝合修补术。用3-0肠线纵行缝合输尿管肌层和筋膜数针即可，为防止术后输尿管狭窄或瘘，也应放置输尿管导管及引流条。

　　近膀胱段输尿管损伤时，可行输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱瓣植入术。

　　输尿管瘘多在术后3～14天出现，可先行抗炎、加强营养等处理。小的瘘孔经上述处理后有望自愈。如仍不能愈合，在肿瘤已完全控制的前提下，3个月以后可行输尿管吻合术。

　　2.膀胱尿潴留　尿潴留是指术后10天不能自己排尿，或能自己排尿但残余尿＞100ml者。此为广泛全宫切除术最常见的并发症之一。其主要原因有①尿路感染。②手术损伤盆腔交感和副交感神经纤维。③子宫切除后，使膀胱位置过度后倒，导致排尿不畅。

　　预防尿潴留的措施：①严格执行无菌操作，预防并积极治疗尿路感染。②宫骶韧带、主韧带及阴道切除的多少与术后膀胱功能的恢复密切相关，本着“最大限度地切除肿瘤，最大限度地保持器官功能”的原则，对早期癌可适当缩小手术切除范围，以达到根治目的而又能减少术后并发症。③术中将膀胱固定于前腹壁，纠正膀胱后倒。

　　膀胱尿潴留的治疗：首先是预防和治疗尿路感染，全身用抗生素，并用1/4000呋喃西林液冲洗膀胱；其次是应用各种措施促进膀胱功能的恢复，如停留导尿管定时开放以训练膀胱收缩功能，或采用穴位针刺、理疗、激光等治疗。