Nat Rev Cardiol：膳食脂肪，敌人还是朋友？细数与心血管疾病的纠葛
2019-06-16 医咖会 医咖会
近日，《Nature Reviews Cardiology》刊登了一篇综述，盘点了膳食脂肪对心脏代谢疾病危险因素及疾病结局影响的证据。该综述并不是单纯对证据进行描述，而是对随机对照试验和前瞻性队列研究中最重要的证据进行了集中整理，并突出展示当前争议领域和未来最可能的研究方向。
近年来，膳食脂肪对心脏代谢疾病（包括心血管疾病和2型糖尿病）的影响引起了研究者极大兴趣。许多早期调查都集中在总脂肪和常见脂肪（如饱和、不饱和脂肪）以及对某些危险因素的影响上。膳食脂肪对健康的影响可能会受到其他因素的干扰，如伴随的营养素和食物加工方法。
近日，《Nature Reviews Cardiology》刊登了一篇综述，盘点了膳食脂肪对心脏代谢疾病危险因素及疾病结局影响的证据。该综述并不是单纯对证据进行描述，而是对随机对照试验和前瞻性队列研究中最重要的证据进行了集中整理，并突出展示当前争议领域和未来最可能的研究方向。
总膳食脂肪
1、主要证据
基于生态学研究以及膳食脂肪对总胆固醇和LDL-C影响的研究，美国和国际指南曾对总膳食脂肪的摄入做出了限制。然而，多种证据表明降低总膳食脂肪没有健康益处，这些膳食指南随着时间的推进而有所改变。
1980年至2000年间，美国指南将膳食脂肪摄入限制为≤30％能量占比（％E），但在认识到低脂饮食的潜在危害后，2005年又修订为20-35％E，在2015年，美国膳食指南咨询委员会（DGAC）建议取消对总脂肪摄入的任何限制。
在饮食限制试验中，总脂肪摄入的变化对不同的替代终点产生了不同的效应。例如，在超重或肥胖个体中，与高脂饮食相比，低脂饮食可降低血清总胆固醇和LDL-C水平，但会增加富含甘油三酯的脂蛋白水平，降低HDL-C水平（图2）。在对糖尿病患者进行的随机试验中，增加膳食脂肪和降低碳水化合物摄入可降低HbA1c水平和糖尿病药物需求。
图2 高脂和低脂饮食对心脏代谢危险因素的影响
与替代终点的不同效应类似，不同的总脂肪摄入量与心血管事件或2型糖尿病的发生没有相关性。妇女健康倡议（WHI）是曾经进行的一项最大的膳食RCT研究，近50,000名绝经后女性被随机分配到低脂饮食干预组或常规诊疗组。结果发现，尽管总脂肪摄入大幅减少（从37.8％E减少到28.8％E，相对减少24％），但冠心病、卒中或糖尿病的发生率并没有差异。实际上，在已患CVD的女性亚组中，低脂饮食增加了冠心病（CHD）事件的风险（Pinteraction= 0.006）。
PREDIMED试验将参与者分配至高脂地中海饮食（补充特级初榨橄榄油或混合坚果），对照组为低脂饮食。与对照组相比，干预组的总脂肪摄入更高（41％E vs 37％ E），但CVD和糖尿病的风险显著降低。
总之，针对危险因素的RCT，针对临床事件结局的长期观察性研究和RCT，共同提供了强有力的证据表明，降低总脂肪摄入不会产生显著的心脏代谢益处，而增加源自健康食品的脂肪摄入可以降低心脏代谢疾病的发生风险。因此，对总脂肪摄入量的关注忽略了一个关键的问题，即常量营养素的健康影响会被其亚型和食物来源所改变。
2、争议
总脂肪摄入：相互矛盾的指南推荐
举个例子，2015年美国DGAC建议对总脂肪摄入量不设置上限，但自2002年以来，美国医学研究所的总脂肪摄入量（20-35％E）的膳食参考值一直未更新。世界卫生组织（WHO）基于膳食脂肪对肥胖影响的担忧，仍然保留了更严格的总脂肪摄入限制（≤30％E）。
减重和糖尿病：低脂饮食vs 低碳饮食
低脂食品一直被推荐用于减肥和控制体重。然而，对RCT进行的系统评价表明，高脂低碳饮食会帮助超重和肥胖个体减轻体重，这与低脂高碳饮食的效果类似或效果更好，代谢风险因素的改善也相似或更大，如血压、血脂和血糖控制。临床试验的Meta分析还表明，高脂低碳饮食对糖尿病患者的血糖控制更有效。
极低脂肪饮食的潜在危害
PURE研究发现，在18个低收入、中等收入和高收入国家约130,000名成人中，极低膳食脂肪摄入（<10％E）与全因死亡率增加有关（最高 vs 最低五分位数; HR 0.77, 95％CI 0.67-0.87）。当评估病因特异性死亡率时，低脂摄入与卒中和非CVD风险增加相关，而非冠心病死亡风险。
由于低收入、中等收入和高收入国家同时被纳入PURE研究中，应该谨慎解释所观察到的极低脂肪摄入相关的高死亡风险：这些低摄入可能是严重贫困和经济不景气的结果。
3、未来的方向
多项研究的有力证据，包括RCT研究和前瞻性队列研究，表明降低总膳食脂肪并不会产生健康益处。膳食指南没有更新这些新证据，部分原因是媒体和网络上关于营养摄入的信息日益增多，且准确度不一。
需要有效的系统来评估和传递高质量证据，以促进将新证据及时纳入实践指南。高脂低碳饮食似乎有利于减重和血糖控制，这可能与精制淀粉和糖的危害以及总脂肪本身的健康益处有关。
然而，在总脂肪或总碳水化合物摄入水平之外，我们更应该关注到，膳食脂肪和碳水化合物的健康影响，会因其亚型和食物来源而发生改变。这也是本文后面要重点讨论的内容。
膳食脂肪的主要类型
1、主要证据
a. 对血脂的影响
饮食限制试验发现，总饱和脂肪酸（SFA）的摄入，会增加血清LDL-C浓度。然而，不同类型膳食脂肪对血脂其他指标的影响，结果是不一的（图3）。
使用碳水化合物取代SFA，可降低LDL-C和载脂蛋白B（ApoB）的水平，也会降低HDL-C和ApoA-I的水平，增加富含甘油三酯的脂蛋白水平，而对总胆固醇：HDL-C的比值没有明显影响。
用单不饱和脂肪酸（MUFA）或多不饱和脂肪酸（PUFA）替代SFA，可降低LDL-C、甘油三酯、ApoB和ApoA-I水平及总胆固醇：HDL-C的比值，不过HDL-C的水平也有所降低。
图3 替代膳食饱和脂肪酸后对心脏代谢性脂质危险因素的影响
b. 对血糖的影响
与血脂的结果相似，用总碳水化合物替代总SFA对血糖的总体影响很小（图4）。相比之下，MUFA和PUFA似乎对HbA1c和胰岛素抵抗有有益。研究证据支持增加膳食PUFA作为一种长期改善血糖控制和降低胰岛素抵抗的手段。增加膳食MUFA可能也有益，但是这种关联仍存在争议，并可能受到食物来源的影响。
图4 替代膳食饱和脂肪酸和碳水化合物对血糖的影响
c. 针对临床终点的前瞻性观察研究
与血脂和血糖控制的RCT结果一致的是：与总碳水化合物相比，总SFA摄入与CHD、卒中或糖尿病风险增加不存在相关性。但是这种中性结局忽视了异质性大的证据，异质性主要源自SFA的具体类型和食物来源、以及碳水化合物的具体类型和食物来源不同。
长期观察性研究发现，总膳食MUFA（主要是油酸）似乎对心脏代谢疾病风险的影响为中性。这些结果与RCT的结果有所不同，后者发现MUFA对心脏代谢风险因素有益，包括血脂、HbA1c和胰岛素抵抗。
观察性研究的结果可能受到不同食物来源的影响。例如，植物性MUFA，如特级初榨橄榄油和坚果，与CVD和糖尿病风险降低相关；乳制品通常也与CVD和糖尿病风险降低相关；未加工的红肉与糖尿病风险轻微增加有关，对CVD没有显著影响；加工肉类与糖尿病和CVD风险显著增加相关。
在前瞻性队列研究中，最一致的显示出总PUFA（主要是亚油酸）对CVD和2型糖尿病的保护作用。
d. 针对疾病结局的RCT
一些临床试验评估了富含PUFA的植物油替代富含SFA的动物脂肪，这一干预措施对CVD的影响。大多数研究都有局限性，包括事件数少，缺乏盲法，异质性大等。而且大多数试验都是在几十年前进行的，当时的医学实践和人口状况与目前完全不同。
对这些试验进行了Meta分析，得到的效应方向和程度，与RCT以及长期队列研究的结果较为一致（图5）。
图5 替代膳食饱和脂肪酸对冠心病风险的影响
2、争议
SFA VS 碳水化合物
总SFA对心脏代谢疾病的影响，与总碳水化合物或精制碳水化合物相比，效应是相似、更好还是更差，这个争论一直存在。
在对11项前瞻性队列研究的汇总分析中，总碳水化合物替代总SFA摄入的5％E，与冠状动脉事件的风险轻微增加相关（HR ,1.07；95％CI 1.01-1.14），提示总膳食SFA相比总碳水化合物对心血管健康的优效性。
然而，在这个研究以及一些重要的Meta分析中，单个研究关于碳水化合物质量或来源的信息不足，这阻碍了对碳水化合物类型或食物来源进行亚组分析。由于现代饮食中的碳水化合物主要是精制淀粉和糖，因此从这些研究很少能外推到其他来源碳水化合物对健康的影响，例如全谷物，水果或豆类。
3、未来方向
需要明确SFA与碳水化合物对心脏代谢的影响，以及如何向公众传达。未来的研究还应确定不同SFA及其多样化食物来源对心脏代谢的不同影响，这些影响是否因个体而异（基于年龄、性别和是否存在高脂血症，混合性血脂异常，糖尿病前期或糖尿病等），以及是否应根据临床目标而改变推荐（例如，快速体重减轻，预防体重增加，针对特定血脂的治疗或血糖控制）。在未来的研究中，还应探讨极低SFA摄入对卒中的潜在不良影响。
膳食脂肪对新型脂质危险因素的影响也不明确。例如，有研究发现n-3多不饱和脂肪酸摄入可降低血清ApoC-III水平，但是其他膳食脂肪对ApoC-III的影响尚未明确。
原始出处：
Jason H. Y. Wu, Renata Micha & Dariush Mozaffarian. Dietary fats and cardiometabolic disease: mechanisms and effects on risk factors and outcomes. Nature Reviews Cardiology. May 2019.
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