特别关注｜提高酒类消费税对中国酒精性肝病管理的有效性分析

过去30年，我国酒精消费整体呈上升趋势。从2005年到2016年，我国15岁及以上人群人均纯酒精消费量增长76%，该值在最近的2022年世界卫生组织(WHO) 统计报告上显示为6.0 L，略高于全球平均水平5.8 L^[1-2]。持续增长的酒精消费推动了我国酒精相关性肝病(ALD)疾病负担不断增高。一项整合亚洲地区2000—2020年ALD流行病学研究^[3]的Meta分析显示，我国ALD患病率为5.15%，高于亚洲地区总体患病率4.81%。

改善ALD疾病负担的关键之一是减少人口层面酒精消费，例如提高酒类消费税，其被WHO证实为“最具成本效益的”公共卫生政策^[4]。近年来，越来越多的研究呼吁将提高酒类消费税纳入ALD管理蓝图^[5]。因此，本文就提高酒类消费税在管理我国ALD上的政策有效性进行论述。

1酒类消费税与ALD

传统上，征收酒税的主要目的是增加财政收入。然而，由于有害饮酒严重威胁公众健康，而酒税政策能在人口层面影响酒精消费行为，因而近年来被赋予了公共健康导向功能。与其他酒类税种如关税、增值税相比，由于消费税专门针对包括酒精制品在内的少数商品征收，因而能够相应提高这类商品的相对价格，而价格上涨可降低酒精消费，故而消费税是政府控制酒精消费的最佳工具。

提高酒类消费税能降低人口层面酒精消费，这引发了研究者进一步探究提税政策对改善ALD疾病负担的作用。美国一项模型研究^[6]纳入了1971—1998年30个州的面板数据以明确不同酒精饮料消费税对肝硬化死亡率的影响，结果显示白酒消费税每增加1美元，肝硬化死亡率可下降1.7%~2.6%，而啤酒税和葡萄酒税无此相关性。另一项来自美国的研究^[7]将2002—2015年器官共享联合网络数据库中因ALD行肝移植的数据与人均酒精消费量数据相匹配，结果发现白酒消费税每增加1倍，人均白酒消费量将减少8%~10%，ALD肝移植量可降低6%~7%。上述研究提示提税政策有利于降低ALD疾病负担。

2提高酒类消费税管理ALD的有效性分析

WHO提出3个影响提税政策有效性的关键因素，包括税负转嫁、需求价格弹性及无记录酒^[4]。故而，基于以上3点，结合我国现阶段实际情况，探讨提高酒类消费税在ALD负担改善方面的有效性。

2.1   税负转嫁

税负指因国家征税而造成的一种经济负担，而税负转嫁指纳税人通过将应缴税金全部或部分转移给他人承担，以减轻税负的经济行为。提税政策通过提高价格而发挥作用，因而税负转嫁程度越高，提价效果越好。税负转嫁受到多因素影响，包括制造商及零售商的战略行为、市场结构等，而在酒类消费过程中，提税政策的有效性主要取决于零售商是否通过提高酒类价格将税收增加转嫁给消费者^[8]。英国研究者^[9]发现，在非现场消费环境如酒类商店、超市，英国零售商对居价格分布底部15%的各类酒精饮料存在税负转嫁不足，即价格涨幅低于税负涨幅，而售价高于中位价格的酒精饮料则转嫁过度，即价格涨幅高于税负涨幅。同样，在现场消费环境如酒吧、餐厅，尽管增税促进所有价格区间的酒精饮料价格上涨，但廉价酒税负转嫁不足，高价酒转嫁过度同样存在^[8]。低价酒因其本身价格低廉而成为公众主要的消费对象，尤其在低收入人群中，这促使零售商将廉价酒纳入促销活动和价格竞争中，导致低价酒税负转嫁不足^[9]。显然，税负转嫁不足削弱了提税政策的有效性。Parikh等^[10]最近也提出了相似的观点，他发现当税收增加不能很好地转移到酒类价格时，提税政策无法改善ALD死亡率。

我国尚缺乏酒精饮料在零售终端税负转嫁水平的相关研究，但目前我国酒类消费税征税环节设在生产、委托加工或进口环节，而在之后的批发、零售等流通环节不再征税，这种征税环节过前且单一的征税方式实际限制了提税政策的有效性，因为距离消费端越远，企业避税空间越大，导致实际税负率明显低于法定税负率^[11]。

2.2   需求价格弹性

影响提税政策有效性的另一关键因素是公众对酒精饮料的需求价格弹性(PED)大小。PED是衡量价格变动与需求量变动关系的经济学指标，可定量描述一定时期内一种商品的需求量相对变动对于其价格的相对变动的反应程度或敏感程度。依据需求定律，价格提高，则需求量减少，故PED应为负数，但为了分析和比较的方便，一般使用其绝对值表示。PED可分为5种类型，常见类型包括富有弹性(1＜PED)和缺乏弹性(0＜PED＜1)。富有弹性意味着消费者需求数量的相对变化大于价格的相对变化，缺乏弹性与之相反。酒作为日常消费品，其PED通常缺乏弹性。

酒精饮料PED具有异质性，受多因素影响包括酒精饮料类型、性别、年龄、饮酒模式和社会经济地位(SES)，这些因素也是ALD的危险因素。因此，有必要基于不同危险因素对PED进行深入讨论。

2.2.1   酒精饮料类型

我国酒精饮料主要消费类型是白酒和啤酒，占比分别是67%和30%，二者也是ALD高风险人群所偏好的酒精饮料类型。Wagenaar等^[12]对112项研究进行系统评价，这些研究主要来自高收入国家，结果发现啤酒的平均PED是0.46，白酒是0.80。然而，基于1993—2006年中国健康与营养调查(CNHS)的大样本研究结果显示，我国白酒PED仅为0.12，啤酒接近0，上述结果明显低于高收入国家，研究者认为这与中国酒文化浓厚和缺乏完善的控酒政策体系有关^[13]。

2.2.2   性别

在我国，男性是酒类消费的主要人群。2015年，我国18岁及以上人群饮酒率为41.3%，其中男性占比61.7%，女性为20.3%^[14]。基于CNHS的研究^[13]显示，我国男性PED仅为0.03，女性为0.01。Shi^[15]的研究结果与之基本相同，合并数据显示男性PED为0.07~0.11，女性为0.07，上述指标在面板数据上更低甚至接近0。显然，在我国，无论男女，对酒精饮料价格变化的反应性均低。

2.2.3   年龄

我国ALD患病高峰在40~49岁^[16]。通常来说，长期大量饮酒进展为ALD需要10年以上，这意味着青少年及青年是ALD高风险人群。既往研究^[17]证实青春期饮酒可造成大脑结构和功能损害，并与成年期过度饮酒有关^[18]。因此，改善青少年有害饮酒尤为重要。一项Meta分析^[19]纳入了132项以西方国家为主的研究，结果显示青少年(＜18岁)对酒精饮料价格变化几乎不敏感。我国目前缺乏关于青少年PED的相关研究，基于CHNS的研究认为18~45岁、46~59岁、60岁以上人群的价格弹性分别为0.40、0.56和0.017，但尚不明确不同年龄段出现PED差异的原因^[15]。

2.2.4   饮酒方式

饮酒方式具有多样性，包括饮酒量、饮酒频率、是否随餐饮酒、是否机会性饮酒等，而不同的饮酒方式发生ALD风险不同，因而有必要关注具有高危饮酒模式的人群。目前常用的饮酒模式评价标准主要基于饮酒量及饮酒频率，分为适度饮酒、重度饮酒和酗酒。国外研究^[20-23]普遍认为，与适量饮酒者相比，重度饮酒者和酗酒者由于酒精成瘾且偏爱低价酒而对价格变化反应性差，因而难以通过价格政策影响此类人群的酒精消费量。然而，基于CNHS的研究认为，我国重度饮酒者对酒精饮料价格变化的敏感性同适度饮酒者一致，甚至高于少量饮酒者^[15]。由于研究者并未给出潜在原因，因而上述结果有待进一步证实。

2.2.5   社会经济地位(SES)

SES是基于收入水平、受教育程度、职业等因素，衡量个体相较于他人的经济及社会状态的综合评价指标。在饮酒风险与不同SES人群相关性的研究中存在一个著名悖论，即与高SES人群相比，低SES人群，即使在相同甚至更低的酒精消耗条件下，发生酒精相关危害风险更高^[24]。一种可能的解释是低SES人群比高SES人群具有更高比例的酗酒事件^[25]。诸多研究^[22, 26]证实低收入饮酒者(衡量SES的重要指标之一)对价格变化的反应性强于高收入饮酒者，即提高价格对低收入饮酒者酒精消费行为的影响要强于对中等和高收入饮酒者的影响。由于我国尚缺乏高质量的关于低SES人群对酒类价格变化敏感性研究，因而价格政策在低SES人群的有效性难以判断。

2.3   无记录酒

无记录酒指未在官方许可下生产、销售或交易却进行消费的酒精饮料^[27]。根据全球酒精与健康状况报告^[2]显示，2016年我国15岁及以上人群人均年纯酒精消费量为7.2 L，其中21%是无记录酒，该比例在2010年为24%，提示无记录酒在中国酒类消费市场上居高不下。无记录酒类型多样，在我国以家庭自制米酒和小酒厂自酿白酒为主^[28-30]。米酒酒精度数通常在15%左右，而自酿白酒的酒精度数在35.7%~61.4%，多数高于40%，可见无记录白酒消费更应受到监管^[31]。

与有记录酒相比，无记录酒因不必缴税而售价更低，存在价格优势。提高酒类消费税可能加剧这种价格优势从而驱动消费者，尤其是低收入饮酒者，转向无记录酒的消费甚至增加消费量。此外，尽管大部分调查显示无记录白酒较少出现质量问题^[32]，但仍有少数研究^[28, 31]发现，部分无记录白酒存在乙醇、乙醛和砷含量超标。因而由提税政策所加剧的无记录酒消费可能会继发更为突出的安全问题^[33-34]。合理监管无记录酒使用尤为重要。目前国内研究认为地域文化是导致无记录酒生产、销售和过度消费的主要原因，例如无记录酒的消费，在北方多于南方，农村多于城市^{[29, 32, 35]}。因而，制订贴合当地酒文化特点的无记录酒监管政策更为合理，例如加强无记录酒质量安全监管、限制生产及销售。

3完善ALD管理策略

尽管提高酒类消费税有助于降低人口层面酒精消费，但从靶向ALD高风险人群的角度看，提税政策对青少年、重度饮酒者和酗酒者的效应欠佳，因而，设立其他控酒策略，构建完善的控酒政策体系，有助于ALD综合管理。正如Parikh等^[10]所说“控酒政策越严格，ALD死亡率越低”。

其他价格政策，例如保持税收与通货膨胀或收入水平同步、推行最小单位价格政策，不但能保证酒税政策的有效性，还弱化了税负转嫁不足的影响。2018年5月，苏格兰成为首个正式推行最小单位价格法案的国家，该政策靶向低价、高度数酒精饮料，确保了酒精饮料的价格上涨，显著抑制了非现场酒类消费和过量酒精消费行为^[36]。

青少年饮酒是一个复杂问题，难以通过任何单一政策解决。研究^[37]证实降低酒类产品可及性、限制促销和健康教育等多项控酒政策组合施行有助于降低青少年酒精消费。例如降低青少年聚集地周围酒类销售场所密度、禁止面向青少年的酒类促销活动和广告宣传。冰岛通过实施六项健康教育政策，包括实行宵禁、签署家庭承诺书、增加课外活动等，在20年内，将青少年饮酒率从42%降至5%。

持续戒酒是有效治疗ALD的基础。然而，由于大多数患者合并酒精依赖综合征导致戒酒困难。Avanceña等^[38]从政策角度提出了建议，研究发现临床医生为酒精性肝硬化代偿期患者提供戒酒药物如阿坎酸、纳曲酮，及社会心理干预治疗如认知行为疗法、动机增强疗法等，是实现戒酒的极具成本效益的政策，甚至有助于推迟失代偿事件发生。

4总结及展望

基于以上分析可以发现，现阶段通过提高酒类消费税改善我国ALD疾病负担是有用但并非有效的政策措施。然而，酒税政策作为控酒政策体系的一部分，仍需充分发挥其在人口层面减少酒类消费的政策效应，因而，有必要深入研究以下问题：(1)不同消费环境下的税负转嫁机制；(2)不同人群对酒类价格变化的反应性；(3)无记录酒的监管；(4)完善的控酒政策体系的构建。总之，公共政策制定者应重视制定有效的、以人口为基础的ALD管理蓝图。

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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.07.027.