JAMA Intern Med：中国抗生素滥用，都是基层医院的错？

规范的使用抗生素是控制抗菌药物耐药的关键所在。要实现这一目标首先需要明确医疗机构在抗生素使用中存在的主要问题。近日一项针对中国基层医疗单位的最新调查研究显示，中国基层医疗单位存在严重的抗菌药物滥用问题。该论文10月6日在线发表在《美国医学会内科杂志》（JAMA Internal  Medcine）上。

基层医院抗生素滥用问题严重

研究人员从中国6个经济发展程度不同的省份中随机选取了48家基层医疗单位，经过筛选最终确定了39家基层医疗单位（其中城镇23家，农村16家），并对它们进行了回顾性调查。调查选取了这些医疗单位2009年~2011年的数据，共包含7311次门诊就诊记录和2888次入院治疗记录。

调查项目主要包括医疗机构的一般情况、药物使用情况、疾病诊断情况、门诊及住院病人的抗生素使用情况等，通过筛选找出抗生素使用不规范的病例。

研究结果显示：大部分基层医疗机构的医生没有大学学位，这里的医务人员主要由助理医师、助理药师、护士和助理护士组成。政府投入占医院总收入的34%（3.6%-92.5%）。这些医院平均处方不同品种抗菌药物28种（8~111）。52.9%的门诊处方中含有抗菌药物，其中规范使用的为39.4%。而住院病历显示，77.5%的病人接受了抗菌治疗，而其中只有24.6%属于规范使用。

门诊和住院病人抗生素使用情况以及常见疾病中抗生素的使用情况。图片数据来源：论文  制图：Greeny

在不同的疾病情况中，急性支气管炎患者抗菌药使用的比例最高，达93.5%。其次是感冒的患者，抗菌药使用率为78%。从使用药物的类别方面看，28%为头孢菌素类抗生素，15.7%为氟喹诺酮类。55%的为联合抗生素应用（使用2种或者以上的抗生素）。在城镇医院的非手术住院病人中，抗菌药物使用的平均持续时间为10.1天。有98%的手术患者使用了抗生素，其中预防性用药占63.8%。

基层医院抗生素滥用为何如此惊人？

研究人员认为，中国基层医疗单位的抗菌药物使用十分频繁，其中规范用药的比例在40%以下。为此果壳网采访了该论文的通讯作者，浙江大学医学院第一附属医院的肖永红博士。他说：“导致这种现象主要有两个原因，一方面基层医疗机构人员的专业素质需要提高，没有专业素质，合理用药就无法保障；另一方面管理部门对基层医疗机构在管理和业务支持方面也存在缺失，导致基层医疗机构条件、待遇、学习机会都比较少。

对于上述结果，果壳网也采访了一位不愿透露姓名的北京基层医疗单位的管理人员，他本人同样是一名执业医生。对于这样一个惊人的结果他表示基本符合事实。谈到如此高比例抗生素处方率的原因，他说：“抗生素滥用的问题不应该只局限在基层医疗机构，而是多年来国内各级各类医疗机构的通病。可能基层相对突出而已。”这名基层医生对产生这种现象的原因进行了如下分析：

1.基层医生业务水平有待提高

基层医疗机构医务人员的业务水平相对于大型综合性医疗机构有差距，但这并不是因为基层医务人员不愿意提高和上进，而是由多方面的条件限制造成的，比如基层医疗机构业务人员非常缺乏，很难选派人员外出学习进修等。

2.辅助检查设备的限制

基层医疗机构配套的辅助检查设备不完善，甚至有些基层社区站（卫生所）不具备化验条件，难以明确诊断，这就导致了更多的经验用药或者遵从患者个人要求的用药。

3.医疗纠纷使医生不得不防患于未然

文章中提到，调查中发现病房患者预防性用药比例很高，这是基层医疗机构和部分综合性医疗机构均存在的现象。这样过于小心谨慎的预防用药，很大程度上与紧张的医患关系有关，是医生避免医疗纠纷的举措。

4.患者的医疗费用承担能力有限

在三线城镇和农村，病人门诊就诊部分，医疗保险是不予报销的，这样造成了患者在看病的过程中不愿意做更多甚至必要的化验检查，而直接要求开药。

5.作息时间不能保障合理用药

基层医疗机构的作息时间不可避免的造成抗生素的不良使用。因为部分医疗机构开设急诊或者延时门诊，但同时辅助检验科可能不值班，那么在使用抗生素时由于条件所限只能依靠经验。

6.医生个人利益不是抗生素滥用的原因

文章中提到，调查显示涉及抗生素28种，这是基本符合基层医疗机构使用抗生毒种类数量要求的，并且在基层医疗机构门诊用药主要是一级和二级抗生素，费用很低，所以几乎不存在现在很多人抨击的医生为了拿回扣乱开药的现象，至少在基层基本没什么个人利益可言，而且这些抗生素几乎均为广谱，对抗生素的耐药应该不是这些年造成的，基层医疗机构的不合理使用也不是造成抗生素耐药的主要力量。

抗生素规范使用有待进一步加强

肖永红同时也说到，“除了基层医疗单位，二级、三级医疗机构的抗菌药物使用也同样亟待规范。当然，近3年卫生部开展的综合医院抗菌药物合理使用专项整治已经有所成效，大医院抗菌药物从使用量来看已有所减少，但使用中还存在诸多不合理情况，需要持续改进。管理部门的行政管理固然会起到立竿见影的效果，但管理过于简单粗放，可持续性不好。应该尽快建立基于专业指导为主的、可持续发展的抗菌药物合理使用体系，国外长期推广的抗菌药物导向计划（antibiotic stewardship）可以借鉴。

基层医疗路在何方

来自北京的基层医院管理者告诉果壳网：“基层医疗机构在国家医疗体系中的地位越来越重要，但就目前而言，基层医疗机构相对于大型医疗机构还处在弱势地位和发展阶段，加之地区发展的不平衡，还不能成为国家医疗保障的主阵地。短期内基层医疗机构在整个医疗体系中主要承担基本医疗和公共卫生服务工作（11项国家级本公共卫生服务项目）。”

“大部分基层医疗机构的医生没有大学的学位——我个人对这种唯学历论的观点很不赞同！”他强调。在全国范围内，基层医疗机构从事临床活动的医务人员学历背景偏低应该是事实所在，其原因主要有以下几个方面：

1.基层医疗机构收入水平低，发展空间小，吸纳高学历人才的能力不足；地域的差异吸纳高学历的人才能力也不同。三线以下城市很难吸纳高学历人才。

2.聘用低学历医疗人员的费用要相对较低，而具有大中专水平的执业（或助理）医师经过培训和实践完全可以承担基本医疗工作。

3.执业医师法规定在乡镇基层医疗机构执业助理医师可以单独执业，为基层医疗机构聘用低学历人员提供法律依据。