双歧杆菌四联活菌片可改善幽门螺杆菌根除治疗患者的唾液、减少不良反应发生

北京大学第三医院的周丽雅教授团队2021年8月在Helicobacter杂志发表了迄今为止最大样本量的Hp根除治疗联合益生菌（双歧杆菌四联活菌片）治疗对青年人群胃内微生态影响的研究[1]。该研究结果发现Hp感染显著降低胃黏膜及胃液菌群多样性，采用铋剂标准四联方案（PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素）进行根除治疗可以在一定程度上恢复胃内菌群多样性，但在2个月内尚不能完全恢复至未感染者状态。而在根除治疗的同时添加双歧杆菌四联活菌片更有助于恢复胃内微生态至Hp未感染者状态，并可在一定程度上增加胃黏膜内潜在益生菌的丰度。此项研究具有较大的临床实践指导意义，引发了学术界的关注和思考。2022年，由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组长周丽雅教授携学组全体专家制定的《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除部分）》中也就Hp感染与肠道微生态部分阐述了“Hp感染降低了胃内微生物种群的丰度和多样性”、“根除Hp短期改变了肠道微生物种群的多样性和结构”。近期又一项最新研究显示：顿服双歧杆菌四联活菌片可改善幽门螺杆菌根除治疗患者的唾液、胃、肠道菌群状态，并减少根除治疗铋剂四联方案不良反应的发生。

幽门螺杆菌（H.pylori）是全球感染传播最广泛的细菌之一，在全球人口中约有50%的患病率[2]。感染幽门螺杆菌可能导致慢性胃炎，并增加消化性溃疡、胃癌和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的患病风险。截至目前，含铋剂的四联疗法已成为国际范围内认可的幽门螺杆菌治疗一线用药方案[3]，然而进一步研究发现，四联药物的使用，会导致患者胃肠道不良反应及肠道菌群的短期紊乱[4, 5]。双歧杆菌四联活菌片目前广泛应用于调节肠道菌群失调，治疗腹泻、便秘、消化不良等疾病。已有研究证实，联合益生菌可减轻铋剂四联药物所引起的胃肠道不良反应[6, 7]，并有助于铋剂四联药物治疗后胃、肠道菌群中有益菌谱的重构[8]。因此，探讨双歧杆菌四联活菌片对于幽门螺杆菌根除后患者胃肠道菌群的影响具有深远意义，值得关注。

南昌大学第一附属医院吕农华教授牵头，包括西安市中心医院、山西医科大学第一附属医院、郑州大学第五附属医院、云南省第一人民医院、南京市第一医院及浙江中医药大学第一附属医院在内的全国七家三甲医院共同开展了一项为期两年八个月的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，并在2022年11月Frontiers in Immunology （IF：8.786）发表了题为“Probiotics modulate gastrointestinal microbiota after Helicobacter pylori eradication: A multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial”的研究论文。旨在进一步明确双歧杆菌四联活菌片（思连康）联合14天含铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌的疗效和安全性，以及对胃肠道菌群变化的影响。研究纳入诊断为慢性胃炎且幽门螺杆菌检测呈阳性的成年患者（18-65岁）。以1∶1的比例将符合条件的患者随机分配至双歧杆菌四联活菌片组或安慰剂组。两组患者均接受14天含铋剂四联疗法（埃索美拉唑 20 mg 、阿莫西林1000 mg 、呋喃唑酮 100 mg 、枸橼酸铋钾 220 mg ，早晚各给药），同时联合双歧杆菌四联活菌片（思连康，杭州远大生物制药有限公司，中国杭州）或安慰剂（9片/次，中午顿服），疗程4周。并于基线筛查（T1）、14天根除治疗结束时（T2）、双歧杆菌四联活菌片/安慰剂治疗结束时(T3）、根除后8周（T4）和根除后24周（T5）的5次访视时进行评估。结果显示：双歧杆菌四联活菌片组胃肠道不良反应发生率低于安慰剂组（23.6% vs 37.7%，P =0.016）。除此之外，在根除后，肠道菌群结构发生了剧烈的变化，变形菌门取代了共生厚壁菌门和拟杆菌门，并在两周后逐渐恢复。补充双歧杆菌四联活菌片（思连康）可中和根除药物所带来的肠道拟杆菌门的减少，使胃菌群的波动更加平稳，抑制口腔致病菌的生长（图1）。图1

1服用双歧杆菌四联活菌片减少幽门螺杆菌根除后不良反应

与安慰剂组相比，双歧杆菌四联活菌片组胃肠道不良反应的总体发生率显著降低（23.62% vs 37.7%，P =0.016），且安慰剂组恶心呕吐发生率高于双歧杆菌四联活菌片组（24.59% vs 13.39% ，P =0.024）（图2）。图2

2服用双歧杆菌四联活菌片可缓解幽门螺杆菌根除后的肠道菌群紊乱

通过对5次访视收集到的两组患者（双歧杆菌四联活菌片组65例，安慰剂组61例）的597份粪便样本进行分析，两组间无统计学差异，与基线（T1）相比，alpha多样性指数，包括Chao1和Shannon，在第2周（T2）显著降低。这些指数在第4周（T3）迅速上升到基线水平，并维持在稳定水平直到1年（T5）（图3）。在门水平上，治疗前肠道菌群以拟杆菌门和厚壁菌门为主，在停用根除药物后，变形菌门相对丰度显著升高，成为优势菌门，而拟杆菌门、厚壁菌门和放线菌门的相对丰度显著降低，从T3至T5，变形菌门的优势又被拟杆菌门和厚壁菌门取代，恢复至基线水平（图4）。其中，安慰剂组中以变形菌门为优势菌门患者比例更高，且在T1-T3的beta多样性差异更大。图3

图4

3服用双歧杆菌四联活菌片可使幽门螺杆菌根除后胃菌群波动减小

通过对34例患者（双歧杆菌四联活菌片组18例，安慰剂组16例）在幽门螺杆菌根除治疗前和治疗8周后的两个时间节点共计68对胃黏膜样本进行分析。与肠道菌群不同，在幽门螺杆菌感染患者中，胃菌群以变形菌门为主，其次是厚壁菌门和拟杆菌门（图5）。Chao1和Shannon指数显示，安慰剂组的alpha多样性在幽门螺杆菌根除后有所增加，而双歧杆菌四联活菌片组没有明显变化（图6）。提示补充双歧杆菌四联活菌片（思连康）可减轻幽门螺杆菌根除引起的胃微生物群改变。图5

图6

4服用双歧杆菌四联活菌片可抑制幽门螺杆菌根除后口腔部分致病菌的生长

通过对56例患者（双歧杆菌四联活菌片组27例，安慰剂组29例）在根除前和根除治疗8周后的两个时间点共计112份唾液样本的分析发现：和安慰剂组相比，双歧杆菌四联活菌片（思连康）的服用可以抑制口腔唾液中致病菌（如卟啉单胞菌属、纤毛菌属、放线菌属、普雷沃菌属）的增加（图7）。图7

  总  结 

越来越多的证据提示，根除幽门螺杆菌感染的铋剂四联疗法会导致肠道菌群稳态的短期受损。本研究显示，顿服双歧杆菌四联活菌片（思连康）可降低胃肠道不良反应的发生率。根除幽门螺杆菌后，唾液、胃和肠道的微生物菌群组成发生显著变化，停用抗生素两周后肠道菌群恢复到基线水平。通过顿服双歧杆菌四联活菌片（思连康）治疗，可使微生物菌群的紊乱得到缓解。这为幽门螺杆菌治疗方案的进一步优化以及副作用的减轻提供了新的临床应用方向和思路。