CSMO 2014：杨海山教授谈肝癌影像诊断进展

 在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会上，吉林大学中日联谊医院放射线科的杨海山教授介绍了肝癌的各放射学影像诊断技术（包括血管造影、CT检查、MR检查等方面）的应用进展。部分新兴技术仅处于实验阶段，需要大样本的数据及相应参数诊断标准的确立，尚需广大放射学同仁进一步的科研。

CT检查

1. 全肝细胞癌的CT多期增强扫描

肝细胞癌的CT扫描对软组织的分辩率高，并能较好的显示原发肝癌病变的位置、形态、扩散范围及血液动力学变化，对原发性肝癌的分期及临床治疗方案的制定和估计预后有重要价值。由于其扫描速度快，采用容积式扫描，在一次屏气内即可完成。不受呼吸、运动的影响，分别在动脉期及门脉期、平衡期、延迟期分别进行扫描，多期对比扫描能更加正确评价病变的血流变化及性质。因此，肝癌的CT动态增强扫描无论在对病灶的检出、定性、分期和术后随访方面都明显由于常规CT检查。

2. 肝细胞癌的CT血管造影（CTA）

CT血管成像(CT angiography, CTA)是将CT与DSA结合的一种检查方法。根据插管部位、增强扫描方法和原理不同分为动脉造影CT（CTA）、门脉造影CT（CTAP）。在静脉中快速注射对比剂的同时,做快速螺旋CT扫描,经后处理后得到相应的MIP、MPR、VR等图像。肝癌导致肝脏动脉血管的改变多表现为:肝动脉的扩张、扭曲；动脉分支血管增多、紊乱；肿瘤推挤或侵犯周围血管；部分瘤体内可出现动脉一门静脉瘘或者门静脉癌栓形成等。肝脏的CTA检查具有创伤小、检查快速、成像方便、诊断准确等优点,这种影像学检查方法在为外科手术计划提供了可靠的血管的解剖学依据。

3. 肝细胞癌的CT灌注扫描（CT Perfusion，CTP）

CT灌注扫描是通过静脉团注对比剂后对选定层面进行同层动态扫描，获得该层面内每一像素的时间-密度曲线（time density curve，TDC），根据该曲线利用不同的数学模型计算出各种灌注参数包括:肝动脉灌注量（HAP）,门静脉灌注量（PVP）,肝动脉灌注指数（HPI），还有门静脉灌注指数（PPI）总肝灌注量（TLP），血流量（HBF），总肝血流量（THBF），血容量（HBV），平均通过时间（MTT），表面通透性（PS），分布容积（DV）等参数，并通过色阶赋值形成灌注影像，从而了解器官及病变的血流灌注特点及血管特性，是一种无创性评价器官、组织血流灌注状态的功能成像方法。

肝细胞癌的MR检查

1. 肝细胞癌的MR增强扫描

MRI(Magnetic Resonance Imaging)在发现肝癌、鉴别诊断和肝癌分期上均很有帮助，能很好地显示肿瘤的部位、大小和范围等。通常情况下肝细胞癌在T1加权像上表现为低信号，T2加权像上表现为高信号。约70％可发生中心坏死、液化、出血等，Tl加权像的低信号中可混杂有不同强度的高信号，T2加权像的高信号中可混杂有不同强度的低信号。多期动态增强扫描通过静脉团注顺磁性对比剂Gd一DTPA，其作用主要是缩短Tl弛豫时间，增强Tl信号强度，从而增加病灶与肝实质之间的信号差异。

2. 肝细胞特异性对比剂的临床应用

目前临床中应用较多的主要有钆贝酸二葡甲胺（商品名莫迪司）Gd-BOPTA及钆塞酸二钠（商品名普美显）Gd-EOB-DTPA，前者在人体有2%-4%被肝细胞吸收，后者有50%被肝细胞吸收，均经胆汁代谢，有关莫迪司的临床实验表明，平扫和增强后延迟相的MRI比较，动态成像能在25%的患者中提供有关病灶的新信息，同样，其动态和延迟强化结合使超过81%的患者获得更多诊断信息。

3. 肝细胞癌的磁共振MRS

磁共振波谱（MRS）亦是功能性MR成像的一种技术，可以检测活体器官和组织代谢物成分，并进行半定量或定量分析的技术，因胆碱与细胞磷脂生物合成有关，标志着细胞增殖的活性，如肿瘤复发则胆碱/脂质（Cho/Lip）明显升高³¹P 磁共振波谱(MRS) 技术是用来分析活体肝脏在分子水平上的能量代谢和生物变化,一种在活体组织中区别肝细胞肝癌、肝硬化和正常肝组织的有效方法。

4. 肝细胞癌的MR功能成像

功能性磁共振（fMRI）对于异常肿瘤细胞的代谢更具有灵敏的分析。弥散加权成像（DWI），是一项通过测量组织内水分子的布朗运动来反映组织细微结构，并通过ADC值定量表现出来的新技术，可提供远比其它影像方法更加敏感的组织对比度。在肝癌评价中的应用,目前DWI对于肝癌复发病灶及残留病灶评估的相关文献较多，但其主要集中在如何选择合适的b值，以达到最佳的判断肿瘤残留的效果。

5. 肝细胞癌的磁共振灌注（MRP）

肝细胞癌的磁共振灌注成像基本原理基本同CT灌注成像，均反应病灶血供的灌注情况。主要灌注参数有肝动脉灌注量( hepat ic arter ial perfusion , HAP) 、门静脉灌注量( por tal veno us per fusion , PVP) 、全肝灌注量( total liver per fusion , TLP)、肝动脉灌注指数( hepat ic ar terial per fusion index , HPI)等。分别重建出HAP图、PVP图等。原发性肝癌在HAP 图上肝癌病灶均表现为程度不同的高灌注, 且明显高于周围肝实质, 液化坏死区无血流灌注, 病变边缘可见血流灌注。PVP 图上, 肝癌病灶均出现程度不同的明显不均匀低灌注, 且明显低于周围肝实质, 部分病灶边界清楚, 但多数病灶与周围肝实质无明确分界, 边缘较中心灌注程度高 。