TJA术后牙科手术是否需要预防性使用抗生素？

关节置换术后（TJA）的患者行牙科手术时是否需要使用预防性使用抗生素目前在临床上仍是一个有争议的话题。美国AAOS指南2012版发布的关于TJA术后牙科手术相关操作的指南建议，对全髋或膝关节置换术的患者牙齿手术操作无需常规进行口服抗生素的预防，但其证据推荐等级较低，级别划分为limited。

事实上该指南推荐的意见因为和09版指南的建议是两个完全相反的结论而引发较多争议。09版的AAOS指南建议考虑到人工假体感染的灾难性后果，建议对牙科手术常规预防性的给予抗生素治疗。

为了明确临床医生对关节置换术后患者行牙科手术时预防性使用抗生素情况，加拿大的学者Tristan Colterjohn进行了一项加拿大国内全国范围内的调查，调查对象为骨科医生和牙科医生，结果报告于the journal of arthroscopy上。

调查问卷由一个专家小组讨论产生，该专家小组包括骨科，牙科医生，骨科专科护士及一个项目协调员。骨科和牙科的调查问卷同时包含16个条目，但内容略有不同，大体包含预防性使用抗生素的概率，疗程，种类，后期发生牙源性关节感染的概率，从牙科/骨科医生处获取专业意见的频率，对循证医学证据的接受程度，对TJA感染治疗的决策等。

研究结果提示：约77%的骨科医生和71%的牙科医生对TJA患者行牙科手术时会选择预防性使用抗菌药物，其中约63%的骨科医生会建议终身服用，而仅22%的牙科医生建议终身服用（p<0.01）。而对AAOS/ADA建议的关节置换术后2年是预防感染的关键期两组外科医生认识都不清晰。

研究者对此结果进行了分析：骨科医生建议预防性使用抗生素的比例较高，原因是他们对TJA术后感染灾难性的认知过于深刻，有“宁可错杀一千，不可放过一个”的心态，特别是对于高年资的骨科医生，在其临床经历中遭遇过牙源性的假体感染，因此会强烈推荐患者进行终身的抗生素预防。

而牙科医生推荐预防性使用抗生素的比例也高，但是推荐终身预防性使用抗生素的比例则急剧减少，这可能和牙科医生对抗生素长期使用产生广谱耐药性认知有关。

由上述结果可见，目前牙科和骨科医生对TJA术后行牙科手术是否需要预防性使用抗生素仍存在不同意见，后期需要更多的临床高质量研究来明确这一概念。

[译者按]：其实这是一个蛮有意思的课题，以前对牙周疾病和TJA关系压根就没有概念，近期这几篇文章，看看也蛮长见识，但是作为一个外科医生，你临床上的类似相对有菌环境下的操作，你会选择不使用抗生素进行预防么？

抗生素滥用这个词语在国内并不陌生，不能说国外完全没有，但是国内应该要严重的多。如果前几年这个调查放在国内，个人猜测，牙科手术预防性使用的比例可能不会低于90%，甚至有可能是100%，当然，作为骨科医生来揣测可能不一定准确，如果有战友了解到不同的情况，可以告诉我。

近几年，卫生部在严厉管控抗生素，大部分医院都开始逐步规范起了抗生素的使用，但是超适应症使用抗生素并不少见。就前段时间的一个会议上，有学者在讲骨质疏松患者全膝置换的病例时，在PPT上竟然明晃晃的写着使用万古霉素作为预防用药，至于为什么，原因你懂的。

作为临床医生，有些时候不是指南或者循证医学证据决定你应该做什么，而是临床实际决定你应该怎么做。

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