“重症医学液体复苏研讨会”系列会议第三场在上海成功召开

2019年5月31日，重症医学液体复苏研讨会系列会议第三场在美丽的“东方明珠”-上海成功召开，会议由武田中国医学部主办。当天，多位重症医学领域专家学者汇聚上海，共同聚焦重症医学领域中的关键问题-液体复苏策略。
 
本次会议邀请到在重症医学领域具有丰富临床经验的复旦大学附属中山医院重症医学科主任诸杜明担任大会主席。
 
 本次会议主题分明，共分为 “感染性休克的液体治疗”、“脓毒性休克液体复苏的液体选择”以及“烧伤患者的液体复苏策略” 三个主题报告及讨论。
 
“感染性休克的液体治疗”
 
来自上海交通大学医学院附属仁济医院的专家皋源为大家带来“感染性休克的液体治疗”的报告。报告从“感染性休克的液体管理：我们知道什么？”和“优化液体疗法：我们不确定什么？”两个角度出发，结合目前的研究现状和临床问题分析感染性休克的液体治疗策略。
 
 
 
休克是危及生命的血流分布异常，导致不能提供和（或）利用足够的氧，从而造成组织缺氧，而液体治疗是感染性休克治疗的基石。尽管感染性休克的液体治疗在ICU是一种常见的治疗方法，但是如何获得更好的治疗效果仍具有挑战性。如何制定感染性休克的液体治疗策略？
 
感染性休克通常伴有低血容量，在血流动力学监测中，准确的容量判断是容量治疗的关键。对于感染性休克的患者，关注全身之外应该更关注器官灌注水平，关注“大循环”之外应更关注“微循环”，应个体化、动态、全面评价患者的血流动力学指标。在早期阶段，不同的患者低血容量的严重程度是变化的，并且在起始治疗后，不是每个感染性休克患者都有容量反应性，因此给予过多的液体可能是有害的。静态前负荷指标不能准确反映容量反应性，而动态指标可反映容量反应性，应用动态指标指导液体治疗可改善预后。
 
在重症监护医学中，肺和肾之间的相互作用常常是一个重要的考虑因素，一般来说，最好保持肺部干燥以限制肺水肿和保持气体交换，但肾脏需要充分灌注以维持功能。这个过程需要在血流动力学监测的指导下进行个体化。因此，即使有液体反应性，也应仔细滴定液体管理，尤其是在血管内充盈压力升高或血管外肺水升高的情况下。休克管理可以识别出四个阶段：营救、优化、稳定和减退，即“SOSD”，治疗目标分别为纠正休克/生命支持、足够的组织灌注、零或液体负平衡、移除液体积聚和消除水肿。
 
 
“脓毒性休克液体复苏的液体选择”
 
来自南京医科大学附属逸夫医院的专家赵炜为我们带来“脓毒性休克液体复苏的液体选择”的报告。报告从晶体液、人工胶体和白蛋白三个方面出发，结合最新临床研究分析脓毒性休克液体复苏的液体选择策略。
 
 
 
脓毒性休克是脓毒症最严重的形式，处理必须及时有效。复苏液体对于保障治疗效果非常重要，怎么选择最适合的复苏液体，如何最大程度的挽救患者的生命？
 
晶体液存在着水或离子超负荷的风险，人工胶体液的安全性受到多个权威机构的质疑。而越来越多的研究显示，白蛋白在良好的容量替代作用之外，还具有抗炎和器官功能改善作用。
 
SAFE严重脓毒症患者亚组分析研究表明，与使用的生理盐水的患者相比，使用白蛋白的患者死亡风险显著降低。ALBIOS研究表明，使用白蛋白联合晶体液的脓毒性休克患者死亡率显著低于单独使用晶体液的患者；白蛋白提高脓毒性休克患者90天生存率6.3%；白蛋白可显著改善轻、中度低蛋白血症患者的90天死亡率。
 
2014年一项成本效益分析显示，相比其他扩容液，白蛋白可延长严重脓毒患者寿命年。综合评估显示，白蛋白药物经济学比晶体液和HES更优。SWIPE试验显示，对于ICU患者，与4%白蛋白相比，20%白蛋白具有显著容量优势、能够显著改善生存率，并且对成人重症患者的肾功能无影响。
 
烧伤患者的液体复苏策略

来自上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科的专家张勤为我们带来“烧伤患者的液体复苏策略”的报告。报告从国际相关临床标准出发，结合烧伤患者病程进展特征分析烧伤患者的液体复苏策略。
 
烧伤组织中血浆和间质之间的胶体渗透压梯度丢失，组织血管内液体丢失和水肿形成将迅速导致休克、组织灌注不足和多器官功能障碍综合征。如何制定烧伤患者的液体复苏策略？
 
 
 
确定烧伤后液体复苏量具有十分重要的意义，通常以parkland公式或瑞金公式估算液体复苏量，尿量、平均动脉压等作为参考指标调整补液量，张勤专家指出，除了烧伤面积外，有多种因素会影响液体的需求，如患者体重、烧伤面积、有无延迟复苏等机体状况以及温度、湿度等气候变化均可影响液体复苏的效果。Parkland公式或瑞金公式都有其缺陷，这也就是为何液体复苏成分的多样性存在。
 
复苏不足或容量泛滥可增加烧伤患者并发症的发生。因此，烧伤患者需要进行个体化液体治疗。经肺热稀释技术，组织灌注标记等可以用来评估烧伤患者容量状态的新技术方法，可能会指导复苏方面的改进，但其使用还未广泛普及，需要更多的研究来证实它们在烧伤患者中的应用。
 
白蛋白显著减少烧伤患者液体复苏量，改善预后。有研究显示，早期使用白蛋白也显著减少儿童液体复苏量及缩短住院时间。白蛋白在烧伤患者多变量死亡率模型中具有保护作用且可以降低患者烧伤休克间隔室综合征风险、感染风险和脓毒症风险。
 
 
讨论环节

在报告讨论环节，会议现场氛围十分活跃。报告之后，多位听众踊跃提问，各位报告专家对问题进行了详细的解答和讨论，令人获益匪浅。
 
 
 

多位听众踊跃提问，报告专家详细解答讨论，会议现场氛围十分活跃
 
 
在“感染性休克的液体治疗”报告之后，有听众提问，部分患者做了液体复苏之后，出现肺水，在评估液体反应时，患者左心饱满，液体很多且肺水多，但是外部表现出左心输出弱且灌注很差的症状，在这种心脏、血压都够但是灌注不够的情况下，如何采取判断如何采取措施。对此，皋源专家进行了详细的解答，并表达了自己的见解，他表示，当液体复苏之后，患者出现左心饱满，肺水但是心输出弱及灌注差的情况时，要考虑到心源性原因的可能。
 
 
 
 
在“脓毒性休克液体复苏的液体选择”报告之后，有听众提问，如何判断脓毒性休克患者的白蛋白使用的时机和根据哪些指标判断白蛋白的停用时间。赵炜专家表示，一定要根据患者的具体情况去判断，了解患者的生化指标和基础蛋白水平。最关键的是，复苏要有容量的评估，在初期，基线的评估非常重要，另外蛋白水平的监测也是必需的。赵炜专家还分享了自己的临床经验，多数ICU患者出现脓毒症休克时，蛋白水平均偏低。不要片面依靠晶体液，在某些情况下，我们需要结合白蛋白会更有利于患者的复苏。皋源专家补充到，临床患者情况不均一，为什么有的患者用了大量的晶体液后复苏情况仍很差，就是因为白蛋白水平太低，早期识别这种情况的严重性非常重要。对于白蛋白含量非常低的患者，要是仅用晶体液的话，效果会很差。他提出了自己的观点，对于这类患者，要毫不犹豫的使用白蛋白。此时需要考虑渗透压的问题，如果想快速提高白蛋白含量和浓度就使用25%白蛋白，如果想简单扩容，可以使用4%的白蛋白。例如SAFE试验中使用4%的白蛋白的目的是用来扩容而不是用来提升白蛋白的浓度。临床问题一定要具体问题具体分析。
 
在“烧伤患者的液体复苏策略”报告之后，有听众提问，乳酸是临床时的一个重要指标，当尿量、乳酸含量和患者状态变化不一致时，如何判断其界限。张勤专家表达了自己的观点，他表示指标的恢复是患者自身恢复和医生干预恢复的重合，液体复苏是一条线，患者自身的是一条线。他指出，经过体循环及微循环的改善，细胞的功能得到了一定的纠正，从炎症反应的角度来看，细胞整个的炎症反应的程度发生了改变。在临床上，应侧重关注患者的身体状态（安静程度、尿量、反应等）。
 
 
 
有来自基层医院的听众提问，脓毒性休克的老年患者在容量不足时出现了肿胀的情况，应如何解决？对此，张勤专家分享了自身的临床经验，他表示，在补液时，用药顺序需结合患者状态和实际经验灵活应用相关指南。在这种情况下，他主张早给血管活性药物可能会有更好的结果。诸杜明专家补充道，在这种情况下，还要注意患者的原发病状态、心功能及静脉回流情况、肾功能是否正常，要始终关注患者自身状态，具体情况具体分析。
 
 
 
此次研讨会的成功召开，为解决重症医学领域中重要的临床问题-液体复苏策略提供了很大的帮助，也推动了重症医学领域的进一步发展。