您了解桡骨远端的“三柱理论”吗？
2018-06-15 沈惠良 姜保国 老年骨质疏松骨折
67岁女性不慎摔伤左腕关节致左桡骨远端骨折，同时合并有骨质疏松症。分析采取的治疗方案为切开复位内固定术。术中探查发现患者桡骨远端干骺端骨质疏松严重，仅使用接骨板螺钉难以维持桡骨高度，故而采用术中植骨。您了解对于手术恢复桡骨远端的解剖形态及功能有着重要指导意义的“三柱理论”吗？
67岁女性不慎摔伤左腕关节致左桡骨远端骨折，同时合并有骨质疏松症。分析采取的治疗方案为切开复位内固定术。术中探查发现患者桡骨远端干骺端骨质疏松严重，仅使用接骨板螺钉难以维持桡骨高度，故而采用术中植骨。您了解对于手术恢复桡骨远端的解剖形态及功能有着重要指导意义的“三柱理论”吗？
【病例介绍】
患者，女性，67岁。患者入院前2小时不慎摔伤左腕关节，局部疼痛流血，肿胀畸形，活动障碍。就诊于北京大学人民医院急诊，行X 线检查提示为左桡骨远端骨折。遂入院进一步治疗。既往高血压病史30年，口服降压0 号，血压控制在130／80mmHg。3年前因乳腺癌行乳腺癌根治手术治疗。查体：左腕部明显肿胀畸形，压痛明显，腕关节活动障碍。感觉、血运正常。左腕尺侧掌面可见一长约1.5cm伤口，已缝合。辅助检查：X 线片（急诊）：左桡骨远端骨折（图3‐0‐5）。
图3‐0‐5 术前腕关节正侧位X 线片
【诊断要点】
患者外伤史明确，结合查体及X 线检查，考虑左桡骨远端骨折诊断明确。通过左腕关节正侧位X 线片分析考虑为AO 分型的C1 型骨折，即完全关节内骨折，关节面简单骨折，干骺端简单骨折。该患者为老年人，X 线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。
【治疗原则】
患者骨折类型为AO 分型的C1 型骨折，骨折累及桡侧柱及中柱，桡骨茎突移位明显。患者同时合并有骨质疏松，分析采取的治疗方案为切开复位内固定术。
患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院1天后在臂丛麻醉下行左桡骨远端骨折切开复位内固定术。
麻醉成功后患者取仰卧位，左上肢外展位。常规用碘酒、酒精消毒，铺单。打止血带后左前臂远端背侧行长约8cm L 形切口，依次切开浅、深筋膜。显露李斯特（Lister）结节，并分离伸指肌腱、拇长伸肌腱、桡侧腕伸肌腱腱鞘。进一步向桡侧显露肱桡肌肌腱止点并适当剥离，牵开各肌腱，适当剥离背侧骨膜，显露骨折。见骨折粉碎性并明显移位及桡骨短缩。手法行骨折复位，见桡骨背侧骨质缺损严重，取人工骨2cc（Wright，osteoset），植入桡骨背侧缺损区，并压实。手法维持复位，取5 孔L 形2.4mmLCP 解剖型钛板（横臂2 孔）置于桡骨背侧，拧入2.7mm皮质骨螺钉于骨干，2.4mm LCP锁定螺钉于关节面下，初步固定骨折。C 形臂X 线机透照，骨折复位满意，适当调整钛板位置，逐一钻孔、测深，拧入2.7mm皮质骨螺钉2枚，2.4mmLCP锁定螺钉4枚。再取2.4mmLCP 桡骨远端桡侧解剖型钛板置于桡骨桡侧，逐一钻孔、攻丝，拧入2.4mm LCP 锁定螺钉5枚固定骨折。检查发现腕关节及骨折断端稳定性良好。术中拍X 线片见：骨折复位固定满意，螺钉长短合适。冲洗伤口，留置引流片逐层关闭伤口。酒精消毒，覆盖无菌敷料，加压包扎后松止血带。术后患者安全返回病房。
术后24小时拔除伤口引流条。术后第1天开始指间关节和掌指关节主动活动，同时配合肢体静脉泵消肿治疗。术后第2天减少伤口敷料，包扎后开始腕关节功能练习，由患者健侧手辅助被动活动逐渐过渡到患侧腕关节的主动活动。到伤口拆线时患侧腕关节应达到正常的活动范围。术后复查X 线片，见内固定位置良好（图3‐0‐6）。
图3‐0‐6 术后腕关节正侧位X 线片
【随访结果】
①腕关节疼痛评价：骨折部位疼痛0分，活动时疼痛0分，腕尺侧疼痛0分。对治疗满意度10分（总分为10分，分数越小，表示疼痛越轻；分数越大，表示满意度越高）。②腕关节功能评价：患侧腕关节掌屈45°，背屈40°，桡偏20°，尺偏35°，旋前80°，旋后20°；健侧腕关节掌屈50°，背屈50°，桡偏20°，尺偏35°，旋前80°，旋后20°。Gartland 和Wer ley 评分为优。③影像学评价：术后关节炎评价为无关节炎，关节面不平整度分级为0 级（0～1mm），尺偏角评价为30分（总分30分），掌倾角评价为30分（总分30分），桡骨高度评价为40分（总分40分），下尺桡关节正常，影像学评分100分。X 线检查提示骨折愈合良好。
【经验教训】
桡骨远端骨折的三柱理论最早由Rikli 在1996年提出。Rikli 通过对20例患者的手术治疗，结合桡骨远端解剖提出三柱理论：桡骨远端和尺骨远端构成的关节面结构可以用“三柱”代表其不同的生物力学特征和骨折的病理学特点。尺骨柱为尺骨远端相关结构，包括三角纤维软骨复合体和远端尺桡关节。中柱是桡骨远端的尺侧部分，包括月骨窝和乙状切迹。桡骨柱是桡骨的桡侧，包括舟骨窝和桡骨茎突。Rikli 在对20例桡骨远端关节面月骨窝塌陷合并桡骨关节面偏桡侧骨折的患者，创造性地使用AO 2﹒0mm 桡侧接骨板及背侧小T 板对损伤的中柱及桡侧柱进行固定，术后疗效满意。我们的临床体会是，老年骨质疏松的患者由于干骺端骨量减少明显，在腕关节背伸位受到暴力时，除干骺端骨折外，往往合并关节面骨折，以月骨窝塌陷较为常见。同时，桡侧柱的骨折，骨折块向背侧移位造成常用的掌侧入路T 形接骨板固定，无论是在骨折的复位方面还是对背侧移位的骨块的固定方面都存在困难。结合本例患者，通过术前X 线片评估，患者月骨窝骨折并向尺侧移位，月骨关节面下沉嵌入干骺端骨松质。舟骨关节面及桡骨茎突骨折块向背侧移位。同时由于该患者年龄较大，皮肤菲薄，骨折端刺破掌侧皮肤，形成腕横纹近端5cm处一约5cm的开放伤口，这使得掌侧入路的切口难以实现且有增加感染的风险。结合上述临床特点，我们选择了对桡骨远端双柱进行接骨板固定。
术中探查发现患者桡骨远端干骺端骨质疏松严重，仅使用接骨板螺钉难以维持桡骨高度，故而采用术中植骨。
【专家点评】
桡骨远端的三柱理论对于手术恢复桡骨远端的解剖形态及功能有着重要的指导意义。由于单纯的掌侧斜T 形接骨板很难对背侧粉碎的骨块进行稳定的固定。加之在桡骨远端的骨质疏松骨折病例中，多伴有骨缺损，使得背侧难以提供应力支撑，无法获得稳定的固定。同时，单纯的3.5mm斜T 形接骨板对月骨窝关节面的维持作用有限。故而同时固定中柱及桡侧柱是固定该类型骨折的关键。除双板固定技术外，也有学者采用了“∏”形接骨板固定。该接骨板最主要的设计理念还是基于对双柱的固定。但在临床使用当中仍不能完全解决背侧不稳定的情况。故而背侧双板是手术治疗该类型骨折的理想适应证。采用2.0mm锁定接骨板自背侧Lister 结节以内对中柱进行固定，维持月骨关节面的高度，以桡侧接骨板恢复桡侧柱的稳定性。手术可以采用双切口进行。也可以采用桡背侧单切口，手术中通过对桡侧腕长短伸肌的牵拉显露背侧以及桡侧固定。Peine 及其同事对上述临床常用的3.5mm斜T 形接骨板、背侧双板以及“∏”形接骨板的生物力学进行了比较：双板固定在0°、30°尺偏及30°桡偏的轴向压力中最为稳定，在掌屈时轴向应力下角度变化也最小。另外普通的3.5mm斜T 形接骨板与“∏”形接骨板在上述两项比较中并无统计学差异。值得一提的是，在作者创造的生物力学模型中，在轴向应力下骨折间隙的移位三种接骨板并无明显的区别。这也说明低切迹、具有角度稳定性的锁定接骨板在钉板整体受力的情况下无论其外形如何，均会对干骺端骨块提供稳定的固定。在临床使用中，双板相互成角50°～70°，桡背侧于第二伸肌间隔下放置的动力加压板固定桡侧柱对抗桡侧移位，背尺侧于第四伸肌间隔下放置的T 板固定中间柱对抗背侧移位。双板因桡骨远端的三角外形而成约60°的交角，从而形成双板对桡骨远端的成角稳定固定。
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学习了.谢谢分享.
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