呼吁：全球合作治理耐药危机

　　全球消灭天花等事件证明一个应对公共健康威胁的国际机制是可以起到作用的。我们必须进行尝试，否则抗生素药物所获得的健康成果可能会因此消失。

发展中国家不受管制的药物销售造成抗生素耐药性的增加。图片来源：ISSOUF SANOGO

　　上个月，世界卫生组织（WHO）制作了一张抗生素耐药性的全球地图，警告称一个“后抗生素”的世界可能很快会成为现实。然而从某些方面来看，它已经到来了。

　　曾经有救命效果的药物现在毫无作用。氯霉素曾是医生治疗伤寒的首选药物，如今在世界很多地方已经无效了。广泛耐药结核（TB）株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和多药耐药大肠埃希菌等都是公众健康的严重威胁。每一类抗生素所对应的细菌耐药性不断增加，抗病毒、抗寄生虫和抗真菌药物也是如此。

　　情况可能变得更糟：常规医疗、外科手术、癌症治疗、器官移植和农业产业化等都不能缺少抗菌药物；而且许多传染人类和牲畜的疾病目前都依赖于一两种药物。

　　耐药性在全世界传播着。MRSA已经跨越了两大洲，TB、疟疾、HIV病毒和肺炎球菌等耐药菌株也是如此。众多耐药性疟疾菌株已经从东南亚蔓延到了非洲。

　　到目前为止，国际上的反应是无力的。WHO在上个月才接受抗生素耐药性可能属于国际卫生条例中的事项。该条例关于抗生素耐药性内容的扩展将使196个签约国对耐药性暴发进行有效检测与及时报告。

　　更好的检测是必不可少的，但它并不会提供解决方案。许多人呼吁对过去20年里产生的抗生素耐药性采取行动，但进展很小。

　　英国爱丁堡大学免疫、感染与进化中心传染病流行学教授Mark Woolhouse和英国伦敦威康信托基金会主任Jeremy Farrar都认为，WHO错过了在迫切需要有所作为时起到领导作用的机会。

　　Woolhouse和Farrar 指出，现在需要的是对耐药性的根源采取坚定和协调的行动。所谓耐药性的根源，即抗菌药物的滥用以及新药开发不足和缺乏替代品。因此，必须实施一定的指导方针来改善现有药物的使用情况；科学和商业界需要激励和更好的监管环境用以开发新的药物与方法。

　　Farrar 称，需要建立一个类似于政府间气候变化专门委员会（IPCC）的机构来搜集信息，并敦促政府和利益相关者制定相关政策。

　　使用与滥用

　　尽管各种微生物都进化形成了耐药性，但耐药菌是目前最不令人担心的。抗生素处方政策最严格国家和地区（斯堪的纳维亚半岛和荷兰）的微生物耐药率最低并不是巧合。但在大多数发达国家，抗生素的临床使用并没有下降，尽管其频繁要求减少过度使用。

　　在收入不断增加的发展中国家，抗生素消费势头强劲；在2005年到2010年，相对昂贵的抗生素的消费在印度翻了5番，在埃及也增长了3倍。这种增长是由抗生素不受管制的柜台销售造成的。

　　在美国，人群中抗生素的使用与农场动物使用抗生素作为生长促进剂有关。2006年，欧盟禁止将抗生素作为生长促进剂使用，但情况并未得到改善。随着农业产业化的发展，特别是在亚洲，动物抗生素的使用将持续增长。

　　Woolhouse和Farrar认为，减少耐药性需要跨部门的协调。医生、药剂师、兽医、患者和农民都对抗生素的过度使用有所贡献。

　　不过，在医院、门诊或农场改变使用抗生素的做法很不容易。因此，责任在于那些抗生素的主要生产和使用国，尤其是美国、欧盟国家、印度和中国，它们应出台相关政策以促进最佳行动。

　　目前，国家层面的努力是不调和与不连贯的。去年，英国发布了一项5年的战略计划，但并没有新的资金投入。越南试图通过其VINARES项目对抗耐药性，不过大多数国家并没有这样的项目。美国仍在讨论如何减少动物中生长促进剂的使用。区域倡议，如欧盟抗生素耐药性监测网络，还尚未在其他地方复制。现在针对抗生素使用进行的控制措施往往实施力度很弱，或者仅停留在自愿性指南的层面上。

　　天然的进化机制

　　如今使用的大部分抗生素——从青霉素到碳青霉烯类抗生素——都起源于土壤。很久以前，在被用作药物之前，土壤中的微生物可以产生抗生素，细菌进化出可抵御这些天然化合物的耐性。这一过程已经持续了几十亿年。

　　20世纪40年代，人类开始在工业规模上生产抗生素。现在，全球每个小时能生产20吨抗生素，每年创造产业价值超过300亿美元。Woolhouse和Farrar指出，人类现在与生物进化之间存在一场竞赛；随着新抗生药物的推出，通常在几年内微生物就会产生相应耐性。

　　在1983年到1992年期间，美国食品药品监督管理局批准了30种新抗生素。从2003年到2012年，这一数字仅为7。为什么会出现这样的情况呢？因为对于投资抗生素药物开发的商业部门来说，它们面临很少的激励机制以及太多的监管障碍。药物开发是有风险的，抗生素产生的收入比不上慢性疾病药物。制药企业发现在其他疾病上的研究具有更好的投资回报率。

　　全球策略

　　Woolhouse和Farrar认为，在许多方面，抗生素耐药性与气候变化相似。它们都是在全球范围内进行的过程，且人类对其形成有很大的责任。而且在反微生物耐药性方面，与解决气候变化问题相同，一个国家的做法会影响其他国家。

　　一个关键的区别是，在气候变化中，不通过燃烧化石燃料产生能量的技术是存在的，而且投资与激励措施将使其实际可行。然而抗生药物的替代品仍是实验性的，迫切需要进行更多的实验以及产业、学术界和政府付诸努力为其扩展市场。

　　减少二氧化碳的排放也是被国际公认的目标。而关于减少抗生素使用却没有全球目标，人们对如何解决该问题也没有真正的理解。Woolhouse称，人们甚至不知道，什么水平的抗菌药物使用是可以长期持续的。

　　人为原因产生气候变化所造成的威胁促进了1988年IPCC的建立。尽管存在局限性，但该委员会可以说是史上最成功的尝试，可以通过科学共识促使形成全球政策和实践。

　　Woolhouse和Farrar称，他们相信，类似的全球性策略应该用于解决公共健康问题。需要一个强有力的机构收集数据，鼓励政策完善，并促进替代药物的开发。抗生素耐性的国际委员会（IPAMR）必须建立在最好的科学和更好的行动强制性的基础之上。

　　从一开始，IPAMR必须迅速制定议程，包括确定关键的信息鸿沟以及解决方案，评估可行的短期与长期的解决方案，评估实施障碍，并设置持续控制致病性微生物的路线图等。为了实现目标，IPAMR需要各领域的专家，包括临床医学和兽医学、流行病学、药理学、微生物学、卫生经济学、国际法律与社会科学等。它需要政府、包括WHO和世界贸易组织等在内的各机构提供技术、资金、产业和政治支持。它还需要强大的、独立的领导。

　　创立有效的IPAMR将是一个艰巨的任务，但是全球消灭天花等事件证明一个应对公共健康威胁的国际机制是可以起到作用的。Woolhouse和Farrar称，必须进行尝试，否则抗生素药物所获得的健康成果可能会因此消失。