中国基层医疗将迎来大变革！
2018-09-25 徐木（医疗评论员） “看医界”微信号
9月21日，卫健委官网下发《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》，给了“优质服务基层行”活动一个明确具体的“标准”。
9月21日，卫健委官网下发《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》，给了“优质服务基层行”活动一个明确具体的“标准”。
2016年8月，全国卫生和健康大会召开，确定了新时期卫生与健康工作方针是“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”这一方针，也写进随后发布的《健康中国2030规划纲要》。也就是说，“基层”注定是当下及今后相当长一段时期内，我国卫生与健康事业发展的重点。
新医改以来，强基层一直是医改工作的重心之一。早在2010年，李克强总理就提出，在改革中，各项工作要围绕保基本、强基层、建机制这个重心来展开，努力提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性。要着力强基层，全面增强基层医疗卫生机构服务能力。
基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国医疗卫生服务体系的薄弱环节。基层医疗卫生服务能力不强、质量不高，在很大程度上导致小病也到大医院看，大医院人满为患，从而加重了看病难、看病贵。提高基层服务能力，是联结五项重点改革的重要纽带；做好基层医疗卫生工作，有利于促进各项改革早见成效。
并且对于如何强基层也提出了明确的要求，级强基层就是要把工作的重心下移，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。
强基层，硬件是基础，软件是关键。要在软件建设上下更大功夫，当务之急是解决人才短缺、技术薄弱这一突出问题。全科医生是看病的“多面手”，在基层尤为缺乏。目前，农村居民对医疗卫生服务有了更高要求，需要足够数量的全科医生提供服务，必须下大决心加以培养。
要通过提高基层看病报销比例、加强宣传引导等多种措施，吸引和鼓励更多的城乡居民不出社区、不出乡村，在基层医疗卫生机构看病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的首选之处。
然而，几年实践证明，基层医疗卫生机构的服务能力并没有增强。连续多年的建设群众满意的乡镇卫生院和示范社区卫生服务中心活动尽管也有一定成绩，但距离“成为群众就医的首选之处”还有很大差距。
9月21日，国家卫健委、国家中医药局在“群满”活动的基础上，提出开展“优质服务基层行”活动并下发了一个通知（国卫基层函〔2018〕195号，以下简称《通知》），通知里还附上《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》，而这，显然是给了“优质服务基层行”活动一个明确具体的“标准”。也就是说“优质服务基层行”活动搞得好不好，有“尺子”量了。
那么这把“尺子”中有哪些指标是能够体现“优质服务”呢？
就近医疗是主要目标
《通知》指出，通过活动开展，使广大群众能够就近享有安全、有效、方便、经济的基本医疗卫生服务，不断提高人民群众的获得感，为分级诊疗制度建立和健康中国建设打下坚实基础。通过活动，逐步建立起符合我国基层医疗卫生机构特点的服务能力标准和评价体系。力争使乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务能力达到基本标准，部分服务能力较强的乡镇卫生院和社区卫生服务中心达到推荐标准。
那么怎么才能体现“就近医疗”呢？这里试举两例：
一、关于“临床科室”设置，活动附件《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》提出，1.设立全科医疗科、内（儿）科、外科、妇（产）科、中医科；2.设置输液室、急诊（抢救）室、肠道及发热诊室等，为达到【C】级标准，符合“C”，并设立儿科、口腔科、康复科、中医综合服务区，为【B】级标准，符合“B”，并至少设立3个以下科室或1个特色科室：眼科、耳鼻咽喉科（可合并设立五官科）、重症监护室、血液透析室、急诊科、皮肤科、麻醉科、手术室（可合并设立）、体检中心；特色科室有一定的医疗服务辐射能力，方为达到【A】级标准。而那个达到【B】【A】这个标准，其医疗服务能力那实在是杠杠的。
二、关于医技及其他科室，仅设置药房、检验科、放射科、B超室、心电图室（B超与心电图室可合并设立）为【C】级，符合“C”，并1.增设消毒物品储藏室（可依托有资质的第三方机构）；2.中西药房分设，为【B】级，符合“B”，并1.增设消毒供应室；2.增设医学影像科才算达到【A】级标准。而从目前情况看，有相当多的“群满”卫生院也未必达到【C】级，何况【B】【A】。因此，如果能够达到这个标准，实现群众就近就医也许才可能变成现实。
三、关于“全科医疗服务”，能够做到1.开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和连续的健康管理服务。2.能进行腹痛、腹泻、发热、贫血、咳嗽等常见症状的初步鉴别诊断。3.对诊断明确的高血压病、2型糖尿病等慢性病提供健康管理服务，才够【C】级。符合“C”，并1.对诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等疾病，能提供健康管理服务。2.能完成外科止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。3.提供儿童常见疾病诊疗服务，才达到【B】级，而要够得上【A】级，需要符合“B”，并1.定期对服务质量进行分析并持续改进。2.提供眼、耳鼻喉、烧伤等其他临床专科服务。
全面同步进行，不留死角
《通知》指出，活动在全国范围内开展，所有经卫生健康行政部门注册的乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应当参加活动。村卫生室和社区卫生服务站可参照执行。由此可见，这次活动，不再是以往的群满等活动，可以开展，也可以不开展，是自主创建自由申报。而且明确指出，本活动以开展乡镇卫生院和社区卫生服务中心服务能力建设为主要形式，进一步满足群众的基本医疗卫生服务需求。由此可见，解决人才不足问题将是县区级地方政府的头等大事。
医疗服务能力是重中之重
尽管《通知》继续坚持了乡镇卫生院和社区卫生服务中心的功能任务是公益性、综合性的基层医疗卫生机构，承担着常见病和多发病的诊疗、基本公共卫生服务、计划生育技术服务、健康管理、危急重症病人的初步现场急救和转诊等功能任务，是城乡医疗卫生服务体系的基础，要求根据服务人口数量、当地经济社会发展水平、服务半径、地理位置、交通条件、医务人员技术水平、开展业务项目、工作量等因素配备适宜的床位、人员、设施和设备，但很明显，把“提升医疗服务能力”放在最突出地位。因此不论篇幅还是要求都有新的更高的要求。
一是在提高服务水平方面，对门诊、急诊、住院、中医药、检验都给出了“标准”。具体是：提升门诊医疗服务能力，有针对性的加强本地区常见病、多发病的咨询、诊断和治疗能力；提升急诊急救能力，加强急诊、院前急救、应急能力建设；加强住院能力建设，开展与机构人员资质、技术准入、设施设备相适应的住院、手术、分娩等服务；提升中医药和康复服务能力，加强中医科、中药房建设，按照要求开展中医综合服务区（中医馆、国医堂）建设，突出中医药文化特色；提高检验检查服务能力，合理配置和更新必要的设施设备，开展常规检验和心电、超声、X线影像等检查服务。
二是在优化服务方式方面，要求合理设置门（急）诊布局，引导居民预约就诊。完善出（入）院服务流程，加强患者健康教育和随访。加强家庭医生团队建设，推进“互联网+签约服务”，提高履约质量和效果。开展双向转诊和远程医疗服务，推动医疗资源下沉。
三是在规范业务管理方面，将“质量安全”提到了重要位置，要求按照医疗质量管理办法、诊疗规范、操作常规、技术标准、服务指南等规定，开展疾病防治，加强医院感染管理和抗菌药物管理，规范处置医疗废物，促进合理用药，不断提升医疗质量，保障医疗安全，持续改善医疗卫生服务。
四是在评价流程方面，提出逐级申请，县区级审核把关，将达到基本标准的机构上报至地市复核，对达到推荐标准的机构由地市审核把关后，上报至省级复核。省级卫生健康行政部门应当设置申报达到推荐标准的前提条件，如诊疗病种数量、医疗业务收入等。注意：这里的“前提条件”特别提出诊疗病种数量、医疗业务收入，实际上这两项指标是集中反映医疗服务能力的最有效最简洁的两项指标。
不但《通知》有这种规定，其附件《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》也采用基本条款和推荐条款的方式对医疗服务能力进行了强化。《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》共设置4章100条，《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》共设置4章90条，其中分别推荐条款分别有12条和10条，而且侧重点也有明显不同。但基本条款，都是最基本、最常用、最易做到、必须做好的，而推荐条款是在基本条款基础上，针对医疗服务能力较强的基层医疗卫生服务机构增设的。乡镇卫生院包括远程医疗、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康复科、手术麻醉、输血、血液透析、手术安全核查等。城市社区卫生服务中心包括床位设置、住院服务、远程医疗、出诊服务、口腔、康复、血液透析、科研、培训等。
不是等级评审，
但明确符合相关条件的可参加二级医院评审
尽管，很多分析人士，对不断追求和鼓励医院上等达标有看法，认为这是强化医疗服务体系等级制的举措，不利于强基层。但《通知》还是在国家层面给予上等达标给予了鼓励。《通知》在“确认活动结果”一节指出，地市级卫生健康行政部门复核后，应当及时将达到基本标准的乡镇卫生院或社区卫生服务中心上报至省级卫生健康行政部门备案。省级卫生健康行政部门复核后，应当于2019年6月底前将2018年活动开展情况、达到推荐标准的乡镇卫生院或社区卫生服务中心名单报国家卫生健康委备案。国家卫生健康委适时对在活动中表现突出的乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行通报表扬。达到推荐标准的乡镇卫生院，符合相关条件的可参加二级医院评审，进一步加强医疗质量管理。
这里，《通知》关于“达到推荐标准的乡镇卫生院，符合相关条件的可参加二级医院评审”，实际上值得关注的有两个，一个是达到“推荐标准”，在《通知》附件已经明确，就是本文前面所述的乡镇卫生院12条，社区卫生服务中心10条。另一个是符合“相关条件”，实际上并不明确，按照笔者理解，一是机构所处位置得天独厚，具有一定的辐射能力，具体包括服务人口数量、当地经济社会发展水平、服务半径、地理位置、交通条件等；二是医务人员技术水平、开展业务项目、工作量等比较突出，除了达到“推荐标准”外，《通知》对诊疗病种也有要求，【C】级标准是至少能够识别和初步诊治50种常见病、多发病，【B】级是1.至少能够识别和初步诊治60种（含C中50种）常见病、多发病。2.近3年累计收治住院病种不低于50种。而【A】级标准是符合“B”，并1.至少能够识别和初步诊治100种常见病、多发病。2.近3年累计收治住院病种不低于60种。3.近3年累计开展手术病种不低于10种。在附件里还列举了“医疗服务推荐病种”目录，包括两部分，第一部分是乡镇卫生院医疗服务基本病种（66种），其中内科（26种）、外科（17种）、妇（产）科（7种）、眼、耳鼻咽喉科（10种）、口腔科（6种），第二部分是县医院医疗服务能力基本标准（国卫办医发〔2016〕12号）中所含部分病种。
总之，此次安排开展的“优质服务基层行”活动，标准高、时间紧，目标宏伟远大，很可能使得很多基层医疗卫生机构望而生畏，如果不降标准，恐怕西部、北部省份差距太大，但如果降低标准，恐怕又会走了形式，使一次伟大的行动得不到预期的结果，一句话，奋力前行吧！
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