权威报告：解决基层难题，护士比医生“靠得住”
2020-01-19 刘文阳 健康界
日前，《开业护士：美国基层医疗危机的解决方案》中文版正式发布。这个报告由美国护理科学院院士 Peter Buerhaus 教授发布的报告在业内堪称里程碑式的作品，由19位中国学生、学者历时一年多翻译完成。NP（Nurse Practitioner），即开业护士，在美国是高级实践护士（APN）的分支，除了具有预防疾病，促进、恢复健康和减轻疼痛职责外，在相关法律界定的范围内，还有诊断、处方、转诊建
日前，《开业护士：美国基层医疗危机的解决方案》中文版正式发布。这个报告由美国护理科学院院士 Peter Buerhaus 教授发布的报告在业内堪称里程碑式的作品，由19位中国学生、学者历时一年多翻译完成。
NP（Nurse Practitioner），即开业护士，在美国是高级实践护士（APN）的分支，除了具有预防疾病，促进、恢复健康和减轻疼痛职责外，在相关法律界定的范围内，还有诊断、处方、转诊建议的权限。
在美国，通过设立高级实践护士岗位，使得初级保健医生短缺和医生诊费高等问题得到缓解。尤其在一些偏远或者医疗资源缺乏的地区，NP有效地帮助医生履行了部分对患者的健康照顾行为。与此同时，NP在美国近40年的发展，使得护理职能在深度和广度上都有了很大的提升。
在国内，NP虽然还处于“萌芽”阶段，但被寄予很多的期待。原国家卫计委医政医管局医疗护理处李大川处长曾指出，NP的培养很有必要，不仅医生赞成，护士有积极性，而且患者有切实的需求。他还指出，分层次执业和管理是涉及护理人员职业发展的大问题。推动NP的培养和执业是护理人员分层次管理的有效路径之一。
由于社会多方面的差异，NP在中国与美国的发展路径必然不尽相同。但了解美国NP历史与现状，有利于更好地基于我国国情探索中国NP发展。那么，从《开业护士：美国基层医疗危机的解决方案》中，我们可以得到怎样的启示？
NP在美国是如何兴起的
美国是最早开展开业护士培养的国家。20世纪50年代末、60年代初，由于美国医生就业倾向于选择专科，不愿选择全科，导致了全科医生的短缺和医疗资源的分布不均，农村和一些人口密集的城镇贫民区的许多家庭得不到基本的医疗照护。在这样的背景下，开业护士应运而生。
跟很多新兴事物一样，开业护士刚开始发展时，受到来自各级护理组织、护理教育者和医生的抵制。因为在大家的认知中，NP是在跟医生“抢饭碗”。
但是在实际工作中，由于开业护士不但能够降低成本，而且与医生相比，可以花更多的时间与病人交流，并能给病人提供疾病预防咨询、健康教育等服务。因此，尽管对NP到底是“医生的助手”还是“从事高级护理实践的护士”这个问题一直存在争论，但美国等发达国家对NP还是采取了“接纳”的态度。
20世纪90年代，美国政府承认开业护士的合法执业地位，他们拥有了医保报销权和处方权，这一举措使得开业护士在实践中日益独立，也促进了NP的迅速发展。
然而，各州规定的开业护士实践的条件和环境不同。大致可分为3种类型的实践环境：全面执业（full practice）、范围缩小的执业（reduced practice）和限制性执业（restricted practice）。
美国的22个州和哥伦比亚特区给予开业护士独立自主评估患者、诊断、处方和治疗等权利。 而限制最严格的州，如加利福尼亚州、佛罗里达州要求这一群体必须在医生领导的团队中工作，要求医生监督NP进行实践和（或）开处方等。
美国NP现状：取消执业限制是趋势
“在过去 20 年中，各州的趋势是取消执业范围的限制。” Peter Buerhaus 说，原因是美国基层医疗资源缺乏的矛盾更为突出，尤其是在医生数量更少的乡村地区。而且，预计未来这一现状将更加恶化，因为吸引医生前往医务人员短缺地区将更艰难。
Peter Buerhaus 表示，单纯依靠医生人力资源来满足美国民众所需的医疗服务并不现实，尤其对于较为年老、受教育较少、较为贫困、疾病较重的乡村地区居民。与此同时，研究发现，开业护士有潜力帮助美国民众获取高质量的基层医疗服务。
事实上，开业护士数量的增长速度，远超基层医疗医生的人力增长。前者更可能服务于贫穷和弱势的美国民众，且他们的卫生服务成本更低。研究发现，在五种衡量指标中，基层医疗开业护士提供照护的成本比基层医疗医生提供照护的成本减少11%至29%。
比降低成本更重要的是，研究显示，开业护士可提供不低于医生水平的持续基层医疗服务。
Peter Buerhaus认为，基于所有这些原因，全美各州应撤销开业护士执业范围限制法规，卫生保健管理者应允许他们在基层医疗场所发挥更大作用。为了数百万人口的健康，必须允许开业护士为更多美国民众提供基层医疗。
尽管有了这些证据，扩大开业护士规模的障碍并未完全消除。据介绍，在全美范围对基层医疗医务人员的调查显示，约三分之一的基层医疗医生认为，增加开业护士数量会损害照护的安全性和有效性。
“这或许表明，医生并未知晓之前的对照研究结果。”Peter Buerhaus说，或者，这是设置障碍的借口，意在保护某些医生的狭隘利益，代价却是许多美国民众无法获得性价比更高的基层医疗服务。
启示：NP是解决基层危机的重要力量
开业护士的教育是其执业的基础。2017年，北京大学护理学院作为试点，招收全国首批慢病管理高级执业护师方向硕士，开启了我国开业护士培养的先河。
而在执业方面，2017年，安徽省曾开展护士下沉到社区服务中心，补充全科医生岗位空缺的实践，曾引发行业关注。此举旨在以城市医联体为载体，以高年资护士作为纽带，以老年人、孕产妇、婴幼儿3类人群，以及高血压、糖尿病、精神病、脑卒中康复4类疾病为工作重点落实分级诊疗，解决社区医疗资源紧缺问题。可以说，这种试点也是打开开业护士之门的一种探索。
然而，对于这一新兴角色，从其角色定位、职能定位、培养体系、资格认证体系，以及立法事宜等方面，在我国仍需进一步探索。
梳理美国开业护士的执业现状和管理体系，对我国也有一定的借鉴意义。
首先，开业护士的培养和实践应从最迫切的健康需求出发。如美国从需求最大的儿科开始培养，随着我国人口老龄化的加剧和二孩政策的开放，我国开业护士的培养应重点关注初级卫生保健，尤其是慢性病、母婴护理、老年护理。
其次，护理教育水平的提升是重要基础。2011年，我国护理被升级为一级学科。近十年的积累，为护理人才结构的调整起到了巨大推动作用。高学历护士更具备循证能力，这也是开业护士最被看重的能力之一。
根据《2018国家医疗服务与质量安全报告》，2017年三级医院本科及以上护士占比为49.62%。但是，我国护理教育水平仍存在参差不齐的现象，减少优秀人才流失的能力也需继续加强。
不论如何，开业护士是破解基层医疗服务难题的解决方案之一，已成为中美两国同行的共识。
“基于当下两国卫生保健系统所面临的相似困境与挑战，开业护士成为了两国各自解决基层医疗危机的重要力量，这是可以预测的。”约翰霍普金斯大学护理学院李全磊博士认为。
而国内也有学者认为，通过开业护士的培养与执业，初级保健可由“全科医生-开业护士”的团队提供，并进一步探索双重转诊模式，以真正实现分级诊疗。
“医生正在打一场败仗。护士则像起义者。他们偶尔会被击退，但他们终将获得这场战争的胜利。护士具备取胜的经济因素和情理。”美国普林斯顿大学经济学教授Uwe Reinhardt如此大胆预测。
参考资料：
《开业护士：美国基层医疗危机的解决方案》 Peter Buerhaus
《美国开业护士的执业现状与管理体系》 鲁寒 尚少梅 万巧琴
《重磅！国内将试点培养开业护士（NP）》 李婷婷
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