经典超声内镜病例之门静脉癌栓
2018-07-25 胡端敏 程桂莲 吴伟 医学界消化肝病频道
门静脉癌栓并不罕见 ，传统影像学工具如增强CT、MRI和腹部B超诊断率很高。本期之所以选择这一主题，除超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）能贴近门静脉（portal vein，PV）获得清晰影像外，还因为门静脉及其属支是EUS操作中最重要的坐标之一，故希望借助门静脉癌栓病例，系统地介绍linear EUS对门静脉系的探查。
门静脉癌栓并不罕见 ，传统影像学工具如增强CT、MRI和腹部B超诊断率很高。本期之所以选择这一主题，除超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）能贴近门静脉（portal vein，PV）获得清晰影像外，还因为门静脉及其属支是EUS操作中最重要的坐标之一，故希望借助门静脉癌栓病例，系统地介绍linear EUS对门静脉系的探查。
胰腺癌合并门静脉癌栓
病例一
老年女性，反复左上腹痛两年余，加重一天。既往有高血压病史，有胆囊切除术史。肿瘤指标CEA13.6ng/mL，CT提示胰体占位，考虑胰腺癌，伴门静脉癌栓形成。探头至于十二指肠球部小弯侧，贴近十二指肠壁，可见门静脉腔内团块状等回声病变，多普勒超声显示环栓子分布的血流信号。探查过程中同时能看到远处的肠系膜上静脉，胰头部主胰管及肿块（图1A、B及视频1）。
图1
视频1
病例二
老年男性，腹痛入院，CT提示胰体部低密度占位，伴远侧胰管扩张。超声内镜于胃体后壁探查，胰体部见低回声病灶，边界不清，其下方门静脉腔内见中低回声癌栓形成，探查完毕，通过穿刺活检，最终明确诊断为胰腺癌（图2A、B）。
图2
病例三
老年男性，发现胰体占位，CT及MRI考虑胰腺癌伴肝脏多发转移，探头至于十二指肠球部小弯侧，贴近十二指肠壁，可见门静脉腔内团块状等回声病变，多普勒超声显示环栓子分布的血流信号（见图3 A，B）。
图3
从上述病例可以看到，EUS能清晰显示门静脉及其内部栓子。但就初学者而言，对在什么部分，如何快速找到门静脉主干是操作难点之一，下面系统地介绍linear EUS对门静脉系的探查的策略。
门静脉系的探查（linear 超声内镜）
门静脉各级属支众多，但最主要的是脾静脉（splenic vein）和肠系膜上静脉（superior mensenteric vein SMV）（图4）。跟随两者之一顺着血流方向连续探查必可至门静脉主干（顺流而下法）。
图4：PV--门静脉（PV--portal vein），SV--脾静脉（splenic vein）, SMV--肠系膜上静脉（superior mensenteric vein ）
首先介绍如何跟随脾静脉来发现门静脉，通常当Linear EUS过贲门后右旋180度，探头向下并面向背侧（图5A），此时胰腺后方可见两个类圆形结构（脾动、静脉的横断面）（图5B），脾静脉位于脾动脉下方、接着逆时针旋转镜身跟随脾静脉可找到门静脉主干（视频2）。
图5：SV--脾静脉（splenic vein）, SA--脾静脉（splenic artery）
视频2
其次介绍肠系膜上静脉（SMV）的跟随探查，SMV位置低，连续探查从十二指肠降部开始，镜身取直后Linear EUS面向胰头和钩突，故SMV呈长轴改变（图6 A和B），回退镜身紧跟SMV可至门静脉主干（视频3）。
图6：SMV--肠系膜上静脉
（superior mensenteric vein ）
视频3
无论是跟随脾静脉还是肠系膜上静脉，都是顺着血流方向探查门静脉主干（顺流而下法），反之，从门静脉的肝内分支逆血流方向也可找到门脉主干（逆流而上法），进入胃腔将探头贴近前壁，通常探及肝左叶，肝内门静脉分支呈横断面，血管壁回声高，在多普勒的帮助下很容易确认，跟随其中一个分支（通常是S2和S3段，图7 A和B），顺时针旋镜逐步跟随门静脉左支并至门静脉主干（视频 4）。
图7：PV--门静脉（portal vein）肝内分支（S2和S3）
视频4
上述内容分别描述从门静脉上、下游来跟随探寻的策略，其实消化道中最贴近门静脉主干的是十二指肠球部，当探头进入球部后稍微旋镜即可见门静脉主干（紧贴观察法），该区域探查的门静脉图像最为清晰（图8，视频5）。
图8：门静脉球部探查（PV：门静脉，SV：脾静脉 SMV：肠系膜上静脉，CBD：胆总管）
视频5
系统了解linear EUS探查门静脉系的策略后，我们不难理解，借助EUS可以近距离穿刺门静脉及其属支，这给EUS下的门静脉介入提供了巨大的空间。事实上，多年来这一领域的探索一直没有停歇。
EUS下门静脉介入进展
早在十年前，Samuel A等就在动物模型（猪）上成功进行了门静脉造影和测压，所有动物没有发生出血、穿孔和肝损等并发症。（图 9）
图9：超声内镜介导下门静脉穿刺造影和测压（白箭头为导丝，黑箭头为门脉）
摘自Samuel A et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2008
Volume 67（2）338-342
此外、下腔静脉和门静脉通常会显示在同一EUS平面上，这意味着EUS介导下的门体分流（EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt ）完全可行，近期国外学者在猪模型上进行尝试，结果所有操作成功，动物长期生存且未出现并发症（图 10）。也许不久将来，随着技术进步和器械完善，EIPS会和今天的TIPS一样成为治疗门脉高压的有效临床手段。
图10：EUS介导下的肝内门体分流（EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt ）
A和B：支架释放；C：扩张；D：多普勒显示支架内血流
摘自Allison R et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2017
Volume 85（1）243-348
本期通过门静脉癌栓总结了linear EUS对门静脉系的探查方法，最后介绍门静脉的EUS介入进展。对初学者而言，由于对探头位置、角度及超声解剖的困惑，往往对快速变化的图像茫然不解，这也是EUS学习的关卡之一。
连续探查是帮助我们快速通关的有效方法，所谓连续扫查是指通过探头的移动连续追踪各个解剖结构，把一幅幅断面在脑海里重建成立体的影像。门静脉及其两大属支的变异率不高，故追寻扫查门静脉系对于操作者而言不易迷路，可以说，门静脉系是EUS灰白世界里的指路明灯，它能引导着我们快速准确的接近目标，希望本次内容对大家有所帮助。
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