蔡招华&刘亚黎：川崎病不单是一种儿科疾病

川崎病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种原因未明的以变态反应性全身血管炎为主要病理改变的急性发热出疹性疾病。近年来其发病率逐年升高，在发达国家，川崎病已取代风湿热成为儿童获得性心脏病的主要原因。自1967年日本川崎富作首次报道以来，包括日本和美国在内的多个国家进行了大量的研究，各国有关该病的报道越来越多。

流行病学调查显示，其年龄分布曲线呈单峰状，在日本其峰年龄6-12个月，而在美国其峰年龄则为12-24个月，89％的该病病例发生在5岁以下儿童。尽管川崎病少见于成年人，但近年来国外有关成人川崎病的报道相继增多，部分出现冠状动脉损害的川崎病患儿成年后，仍需交由心血管内科医师来治疗管理，这表明川崎病不单是一种儿科疾病，心血管内科医师也应该提高对该病的认识。

成人川崎病

据不完全统计，到目前为止，国外共有将近100多例成人川崎病的报道，其中有至少20例是HIV感染患者。

成人川崎病具有与儿童川崎病相类似的临床表现，但它仍有其独特之处，在Sève等的研究中，57例成人川崎病患者的平均年龄27.6岁，其中74％的患者年龄在18-30岁之间，与Gomard Mennesson等报道的年龄与此相仿。Sève等还指出，成人川崎病有以下特点，与儿童川崎病相比，成人川崎病颈部淋巴结肿大（93％∶75％），肝功能不良（65％∶10％），关节炎/关节痛（61％∶24％-38％），的发生率高，而无菌性脑炎（10％∶34％），血小板增多（56％∶100％），冠状动脉损害（5％：20％）的发生率则较低。

有报道，HIV合并川崎病在成人川崎病中占有很大的比例，Stankovic等甚至指出HIV合并川崎病占成人川崎病的1/3.关于成人川崎病患者很多合并有HIV感染这一现象有人认为是由于川崎病是由一种儿童时期获得的病原体感染，而后在有免疫缺陷的HIV感染患者中被激活所致。但其具体原因尚未明了。

成人川崎病的诊断在满足针对儿童提出的川崎病诊断标准外，尚须排除中毒性休克综合征，药物过敏反应等。尽管成人川崎病往往是在病程的10d之后被诊断的，而在儿童川崎病的治疗中证明静脉输注丙种球蛋白一般须在病程的10d内起用才能有效降低冠状动脉损害的发生率，但是丙种球蛋白联合阿司匹林还是被视为是川崎病的最有效治疗方案。

尽管成人川崎病的发生率极低，但内科临床医师仍然须加强对该病的认识，尤其是对于那些出现有发热5d以上，皮疹，杨梅舌，手足硬肿，指端膜状脱皮，颈部淋巴结非化脓性肿大等而抗生素治疗无效的患者须想到川崎病的可能。尽管冠状动脉损害的发生率在成人川崎病中较低（约5%），但对该病的认识不足导致的误诊及诊断的延误同样将导致心血管并发症的发生及治疗的不及时。

提倡在全世界范围内多中心收集成人川崎病病例，将有助于对成人川崎病的进一步认识，有助于成人川崎病诊断标准及治疗指南的早日颁布。

伴有冠状动脉损害的儿童川崎病患者成人后的管理及治疗

川崎病的主要危险在于其心血管系统并发症，尤其是冠状动脉损害，包括冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄、血栓形成及血管闭塞等。此外，川崎病尚有心肌炎、瓣膜损害、心包炎等其他心血管并发症。日本全国川崎病流行病学调查指出，未经过静脉输注丙种球蛋白治疗的川崎病患儿中约有25％发生冠状动脉瘤。心脏超声显示冠状动脉瘤在起病后12周发生，平均在病程11.4d，多数在急性期后动脉瘤会消退，大约有30％-60％会在1年内回缩，少数动脉瘤会进一步增大甚至破裂，少数可能出现新的动脉瘤；约1/3在开始退缩后进展为狭窄或因血栓形成，最终导致血管闭塞，从而引起心肌梗死甚至猝死。冠状动脉闭塞是冠状动脉损害的最严重形式，长期随访发现，其发生在近16％的出现有冠状动脉损害的川崎病病例中，且其中78％患者是在发病后2年内由冠脉造影发现的。一般认为冠状动脉瘤伴血栓形成及冠状动脉狭窄病变是逐渐进展的，是引起冠状动脉闭塞的两大原因。前者多发生在起病后数月，是儿童川崎病患者儿童期心肌梗死甚至猝死的最主要原因；而后者常在起病后2年发生，由于冠状动脉闭塞后亦可再通及形成侧支循环，故有2/3的冠脉闭塞患者直至成年才出现明显症状。

日本学者提出川崎病心血管病变的严重程度可分为以下几类：（1）无扩张性病变；（2）急性期一过性扩张：曾发生过轻度冠状动脉扩张，在30d以内恢复正常；（3）冠状动脉瘤回缩：发病第30天时仍有冠状动脉瘤存在，但1年内冠状动脉逐渐恢复正常；（4）冠状动脉瘤残存：病程1年以上，经冠脉造影证实仍有一侧或双侧冠状动脉瘤存在；（5）冠状动脉狭窄甚至闭塞：包括无心肌缺血组和有心肌缺血组。

由于川崎病出现的冠状动脉损害，特别是上述的后两种损害往往是一个漫长且逐渐加重的过程，很大一部分儿童期患有川崎病并出现冠状动脉损害的患者直到成年后才出现心肌缺血、梗死的症状。或者说由于伴有冠脉损害的川崎病患者在儿科医师的长期随诊下已经长大成人。这部分患者均将转交心血管内科的医师来治疗管理。

Kate等于1992年最先进行有关成人心血管疾病的病因可能是儿童时期患有川崎病方面的调查。该调查中包含了354所医院的130名出现有冠状动脉瘤的成年患者，其中有2个患者被明确，19个患者被高度怀疑儿童时期患有川崎病，调查者还推测剩余的109个患者儿童时期可能也有川崎病，但由于各种原因其信息无法考证。由于川崎病多发生于5岁以下婴幼儿，成年后的患者往往无法追忆其儿童时期所患疾病；而且由于川崎病至今仍没有特异性的诊断手段，有些川崎病可能被误诊为其他疾病，如麻疹、猩红热、药物过敏反应及Stevens-Jonhson综合征等。所以，Kate等强调向这些患者父母询问他们是否有川崎病病史的重要性。

Burns等也在随后总结了74例被归因于儿童时期患有川崎病而导致心血管疾病的年轻成人患者，他们平均年龄27.4岁，出现的症状主要是胸痛/心肌梗死（60.8％），心律失常（10.8％）和猝死（16.2％）。其中有约1/3的患者胸片可见环形钙化斑。冠状动脉造影有93.2％出现冠状动脉瘤66.1％患者有冠状动脉闭塞，44.1％患者可见广泛的侧支循环形成。故对于出现有心肌梗死或猝死的成年患者，尤其是年轻成年患者或无动脉粥样硬化的危险因素的患者，须注意追寻其儿童时期是否有川崎病病史。

影像学的引入有助于确定某些儿童时期患有川崎病的患者，冠状动脉壁原有动脉瘤形成而后发生重塑的部位发生钙化是川崎病的主要影像学特征。往往通过胸片即可明确显示，日本的一项关于川崎病急性期后20年的年轻成年患者的研究发现，94％的患者直径≥6mm的冠状动脉瘤发生钙化。故对于冠状动脉出现钙化，而无动脉粥样硬化的高危因素及表现的年轻患者须高度怀疑其先前患有川崎病。

川崎病是造成儿童、青少年、年轻成年人冠状动脉病变的重要原因，而动脉粥样硬化是造成中老年人冠状动脉病变的重要原因。两者引起的冠状动脉损害在冠状动脉造影中存在差异。单从形态学方面看，动脉粥样硬化往往引起血管的弥漫性异常，而川崎病则往往引起原有动脉瘤形成部位的异常，而在病变远近端血管官腔光滑，直径正常。因此，心血管内科医师对川崎病的认识与把握，对于这些成年后的原患有川崎病且出现有冠状动脉损害的患者来说就显得尤为重要。

川崎病患者易早发动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是冠心病、心肌梗死和脑卒中的共同病理基础。血脂异常、高血压、肥胖、吸烟、糖尿病等是动脉粥样硬化的主要危险因素。近年来越来越多的研究表明，川崎病是动脉粥样硬化和缺血性心脏病发生的新的危险因素。

国外众多对儿童时期患有川崎病的患者进行的长期随访研究表明，川崎病患者（尤其是伴有冠状动脉损害者）急性期后的很长时间内存在持续的轻度炎症反应、血管内膜增厚、血管内皮细胞功能障碍、氧化应激及血脂异常等，因此川崎病患者（尤其是伴有冠状动脉损害者）被认为容易早发动脉粥样硬化。

综上所述，川崎病不单单是一种儿科疾病，它需要儿科医生和内科医生，尤其是心血管内科医生的很好交接和协作。目前，尤其是国内对于川崎病的认识基本上仅限于儿科医生，我们期待着能有更多的成人内科医生对该病能有个很好的认识，期待着未来的关于川崎病的临床与科研方面的研究能有儿科医生与内科医生，尤其是心血管内科医生的很好协作，从而共同更好，更科学地管理，治疗这些未成年或已成年的川崎病患者。