如何构建政府与公立医院的合约
2017-10-25 陈卉 中国社会科学网
2017年是贯彻落实“十三五”深化医药卫生体制改革规划的重要一年，也是形成较为系统的基本医疗卫生制度框架、完成医改阶段性目标任务的关键一年。根据国务院办公厅印发的相关指导意见，要处理好在非对称信息下政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限之间的关系，关键是要在我国政府与公立医院之间构建一个科学合理的合约。构建政府与公立医院的合约我国政府本着“坚持以人民健康为中心和坚持公
2017年是贯彻落实“十三五”深化医药卫生体制改革规划的重要一年，也是形成较为系统的基本医疗卫生制度框架、完成医改阶段性目标任务的关键一年。根据国务院办公厅印发的相关指导意见，要处理好在非对称信息下政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限之间的关系，关键是要在我国政府与公立医院之间构建一个科学合理的合约。
构建政府与公立医院的合约
我国政府本着“坚持以人民健康为中心和坚持公立医院的公益性为主导”的基本原则，在深化公立医院改革中强调，要合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权和经营权分离，从直接管理公立医院转为行业管理，强调从政策法规的设计和行业标准的制定，指导监督公立医院。以此为出发点探索建立现代公立医院管理制度，一个主要途径就是在政府与公立医院之间构建合约，以达到政府监督和公立医院执行相互协调、相互制衡、相互促进，从而推动各级各类公立医院管理向着规范化、科学化、精细化发展。因此，构建一个有效的合约是建立权责清晰、管理科学、运行高效、监督有力的公立医院管理制度的关键。
合约中的参与约束和激励约束条件
构建政府与公立医院之间合约的基础，是合约中必须有参与约束和激励约束两个基本条件。
首先，参与约束条件是指参与人公立医院愿意接受政府给出的合约，参与合约制定的条件。也就是说参与约束条件是合约中的基本条件，即公立医院愿意和政府合作参与到基本服务活动当中。参与约束条件往往比较容易达到，因为它是参与合约的入门条件，也是基础条件，只有满足了参与约束条件，才有可能继续讨论制定合约的其他激励和具体服务内容。在我国，公立医院从实质属性上来说均为国有性质，因此公立医院不管从医疗政策上或财政补贴上，还是从医院发展的社会公益性目标上，都能得到保留效用，所以参与约束条件能够得到满足。
其次，激励约束条件是指政府通过制定激励的具体办法，达到监督管理公立医院，并推动我国健康事业发展目标的条件。即政府通过此条件约束引导公立医院的行为，督促其努力完成医疗服务的公益性目标，实现政府的社会管理职能；同时也要借助此条件使代理人公立医院获得与其努力付出相对等的收益。在我国，随着医疗体制市场化改革的不断深化，政府对公立医院，尤其是规模较大的公立医院的补贴，在医院收入中占比越来越少甚至可以忽略不计。因此，政府设计一个科学合理的激励约束条件，就成为激励公立医院完成其要求的主要动因。而政府要与公立医院建立一个有效的合约，激励约束条件就成为这个合约有效与否的关键性因素。
有效激励约束条件的建构
一是政府应根据公立医院分级水平的不同，建立不同的激励约束条件。近20年来，我国的二、三级公立医院单体床位和人员规模较快增长，但医院的运行效率并没有得到明显改善，更难以达到理想的效率状态。在此情况下，激励条件就不能起到作用，也不会使其员工努力工作，得不到政府想要的医疗公益性服务结果。如果政府对于所有公立医院都以一个标准来建立合约，显然不能对公立医院起到有效激励作用，因此，科学的做法应该是政府根据不同级别公立医院特点，分别设立激励约束条件并与其建立合约，这样才能有效地激励公立医院，也才能更有效地发挥医疗资源，并通过责任要求更明确地加以监督。
二是政府应该建立科学的绩效评价体系来考核公立医院。合约中公立医院由于存在非对称信息从而其努力水平不可观测，但其他管理手段、医院功能等，应是可以观测并可以证实的变量。而在整个合约管理过程中，要让激励约束条件发挥作用的关键，也是对于其结果的确定。因为只有结果是可以确定并可以定量的，才能根据激励约束条件加以奖励或惩罚，才能发挥激励约束的作用。所以，在政府与公立医院建立合约时，就应考虑合约产出结果的可证实性，建立科学可行的考评体系。
三是政府应该制定与公立医院激励约束条件相配套的法律政策。在合约管理过程中，要有明确的法律法规加以约束，才能取得想要的结果。卫生法律法规具有激励和约束作用，主要表现在通过政策导向，建立财政补助、税收优惠等方面的利益诱导，激励医院管理者积极主动地依法行使权利，在法律允许范围内获得与其相关的最大收益。政府要建立相对合理的医疗费用支付方式和补偿渠道，规范和调节市场秩序，反垄断、反倾销、监控医疗服务价格、防止价格欺诈等不正当竞争行为，取缔不符合质量要求的卫生服务提供者，维护医疗市场公平竞争的环境，使市场信号能真实反映医院的效率指标和经营绩效，使医院有参与市场竞争、创造佳绩的积极性和创造性。
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