人工气道并发症的预防与护理

　　典型病例

　　患者男，70岁，2004年8月被诊断为“左肺上叶腺癌”，并行左肺全切术、放化疗治疗。

　　2008年4月，因脑转移压迫呼吸中枢，给予经鼻气管插管呼吸机辅助通气。9月，气管切开并持续机械通气。12月，机械通气期间患者出现喘憋抽搐30多次，给予松气囊、吸痰或移动导管位置处理，并应用解痉平喘镇静药物后缓解。

　　2009年4月15日，患者突然出现喘憋，呼吸机压力高限警报，导管气道完全无气流。立即予松气囊、吸痰，但痰管不能插入，继续予药物解痉平喘、调整导管位置、更换气管套管等一系列措施，均无效。患者喘憋加重，口唇紫绀，心率、血压、血氧饱和度持续下降。紧急情况下将套管拔出，更换成经口鼻应用的气管插管导管（插入17 cm），接呼吸机，患者即可正常通气，憋喘症状缓解。

　　2009年4月16日，予患者纤维支气管镜检查，发现距离气管导管下端约 1 cm位置气管前壁有马蹄形肿物，一直延伸至右主支气管开口处，气管阻塞约70%，吸气咳嗽时阻塞更为明显。气道肿物活检提示为炎性肉芽肿。

　　在气管切开造瘘口处行气管插管（图1、图2）为非常规方法，必须根据患者需求特制加长型气管套管（以绕过气管肿物，保证有效机械通气），我们自行设计出加长气管套管，其特点是导管远端加长1 cm。经与厂家联系定制后，2009年6月21日，我们为此例患者成功更换为特制加长气管套管（图3、图4）。

　　2010年4月16日，患者因肺癌合并多器官衰竭死亡。在该患者气管切开处行气管插管的65天以及应用特制加长套管的298天中，护理措施有效，未出现任何护理并发症。

　　人工气道的护理问题及原因分析

　　脱管及造瘘口皮肤黏膜损伤

　　气管插管与套管最大不同点是套管有固定翼，利用其缠绕在颈部可牢固固定，而插管无固定翼，容易脱管，同时增加造瘘口皮肤黏膜损伤危险。

　　大出血及气管食管瘘

　　气管导管插入气道长度的“金标准”是：距离气管隆突3 cm～5 cm处，即气管套管经造瘘口插入气道的长度为10 cm～12 cm。

　　为绕过肿物以保证正常通气，该患者气管导管插入的长度达17 cm。若该导管前端正处在气管隆突处，则导管下滑移动或吸痰管反复刺激，易造成隆突部黏膜出血，重者出现气管食管瘘。

　　单侧肺不张及呼吸机相关肺炎增加

　　为保证患者正常通气，则导管插入长度会超过正常长度，因此极易因导管下滑，误入单侧支气管，造成一侧肺通气和另一侧肺不张；同时，若肺痰液不能及时排除，则容易致呼吸机相关肺炎。

　　人工气道的护理

　　导管的固定

　　⑴ 使用新型固定器（图5），以牢固固定。

　　⑵ 采用无翼缠绕固定法。把导管放在新型固定器的塑料槽内，双面胶部分固定在插管上，用寸带从双面胶带的塑料翼部两侧固定于颈部，打死结，以免自行松开；同时在双面胶带上方加以胶带缠绕固定，以起到双保险作用。

　　气囊的护理

　　⑴ 减少松气囊次数或不松气囊，送气囊时需要两人配合完成。

　　⑵ 调整气囊压力：由23 cmH2O左右调整为28 cmH2O～30 cmH2O。增大套囊压力作用有二，一是加强固定，防管道脱出；二是防止上腔分泌物通过气囊漏入气道引起误吸，减少呼吸机相关性肺炎发生。

　　吸痰的护理

　　⑴ 及时吸痰，吸痰前后予100% 氧吸入2分钟。

　　⑵ 吸痰动作轻柔，采用非旋转吸痰方法，以尽量减少刺激。

　　⑶ 吸痰管插入长度不能过长，伸出导管0.5 cm即可，以防吸引过程中管道进入过深引起大出血。

　　切口的护理

　　⑴ 切口处垫无菌切口方纱3块，每天更换3次，并用碘伏棉签消毒。

　　⑵ 每次更换切口处的方纱，切口处涂抹金霉素软膏。

　　⑶ 随时检查切口皮肤情况，发现红肿改变，可用紫外线理疗。

　　人工气道导管气囊的管理

　　人工气道导管气囊护理管理

　　人工气道导管气囊是封闭气道、实施机械通气的必要条件，但随通气时间的延长，气囊追加气体量，内压随之增高，引起气管黏膜水肿、淤血和缺血，出现黏膜糜烂、溃疡，甚至气管软化及气管食管瘘等并发症；气道肉芽肿是气囊压迫局部组织致营养匮乏，加之导管、吸痰局部长期刺激使黏膜不良增生而形成。可以看出，气道并发症的发生与气囊压力及气囊局部组织长时间压迫、刺激密切相关，因此，气囊管理是人工气道管理的一个关键环节。

　　气囊充气方法 推荐使用最小闭合容积技术（MOV）和少量漏气技术（MLT）。因准确度低，受个人经验影响较大，且易造成气囊高压等原因，不主张用手指捏感法。

　　最小闭合容积技术，也称理想充气技术，是指在吸气和呼气的时候刚好能密封住导管气囊周围漏气的方法。该技术的具体方法是：气囊充盈至在气管周围完全听不到气流声后，逐渐从气囊抽气，每次抽出0.5 ml，直到呼吸机送气末可重新听到少量气流逸出，然后再注入0.2 ml～0.3 ml气体。

　　少量漏气技术是指在达到吸气峰压（PIP）时气囊周围有微小漏气。其具体方法是：气囊充盈至在气管周围完全听不到气流声后，每次抽气0.2 ml，直到呼吸机送气末可以重新听到少量的气流逸出（可通过观察呼吸机参数，即在吸气高峰时允许漏气小于50 ml）。适用于神志清楚，病情相对稳定患者。

　　气囊注气量 气囊注气量无固定，须根据每例患者的实际需要量确定。

　　气囊压力监测 建议采用专用的气囊压力表，每4～6小时准确测量气囊压力， 使气囊压力维持在20 cmH2O～30 cmH2O，可有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。

　　研究显示，机械通气患者气管套管的气囊实际压力高于理想压力。气囊压力的影响因素有气囊注气量、气管套管类型、患者体位、气管套管使用时间等。

　　应用不同长度导管，改变导管气囊压迫部位

　　气道局部组织长时间压迫、刺激是造成一切气道并发症的根本原因，因此，应用不同长度导管，改变患者局部组织受压部位，缩短同一点受压迫、刺激时间，以降低气道并发症发生率。

　　具体方法有：对于接受长期机械通气的患者，每2个月更换套管1次，更换时轮换使用三种不同长度的套管（图6）。

　　定期纤维支气管镜检查

　　每次更换导管时，使用纤维支气管镜观察气囊压迫部位、导管末端组织黏膜情况。若出现黏膜充血，则更换加长型气管套管，改变受压部位。

　　人工气道并发症的观察与护理

　　随机械通气时间的延长，气道并发症发生率显著增加，有文献报告，可高达52.8%。

　　本病例患者长时间机械通气后发生气道肉芽肿，可见并发症的发生不仅影响通气治疗的效果，还可加重病情，甚至危及生命，因此，及早采取防范措施、及时有效处理，对保证患者机械通气的安全有效十分重要。

　　气囊高压

　　发生原因 盲目给气囊注气，造成气囊内气量不断增加，形成高气囊压。

　　观察方法 应用专用的气囊压力表测量气囊压力。若气囊压力大于35 cmH20，则称为高气囊压力，可以引起明显的气管损伤。

　　护理方法 每4～6小时测量一次气囊压力，调整气囊压力维持在20 cmH2O～30 cmH2O为宜。

　　气管软化

　　发生原因 气囊充气不当造成气囊气量不断增加，形成高气囊压，气管壁长期受高气囊压压迫，使局部黏膜或黏膜组织供血不足或缺血，气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性。

　　观察方法 气囊内注入较大的气体量仍发生气囊漏气，而不能保证患者正常机械通气，应高度怀疑气管软化。

　　处理方法 应用远端加长气管套管，以绕过气管软化部位，保证患者机械通气有效进行。

　　气道肉芽肿形成

　　发生原因 气囊长时间压迫局部组织，使局部组织营养匮乏，加之导管、吸痰局部长期刺激使黏膜不良增生而形成。

　　观察方法 机械通气期间患者经常出现喘憋、呛咳或吸痰下痰管有阻力，应高度怀疑，及时给予气管镜检查以便于确诊。

　　处理方法 应用远端加长气管套管，以绕过气管肉芽肿部位，保证患者机械通气有效进行。

　　气管食管瘘

　　发生原因 气囊过度充气，长时间压迫局部组织，加之导管尖端移动，损伤气管壁黏膜造成溃疡，溃疡区感染、营养不良或应用激素进一步促使坏死和穿孔，造成气管食管瘘。

　　观察方法 机械通气期间，患者胃内容物进入气道所致呛咳、自气管内经常吸出胃内容物、腹胀和感染加重病情恶化，应高度怀疑，及时给予气管镜检查或胸部纵隔CT检查，必要时行食管造影来证实。

　　处理方法 一旦证实存在气管食管瘘，须尽快手术修复瘘口；不能手术者可放食管支架，经胃管进食，必要时抗感染治疗；紧急处理时，应使用远端加长气管套管，以绕过气管食管瘘部位，保证患者短时内机械通气有效进行。