反复浮肿蛋白尿伴腹胀痛便血

        病历摘要

        患者男性，23岁，因“反复浮肿、蛋白尿9个月，腹痛、黑便11天”收入院。

患者于2011月10月无明显诱因出现颜面部浮肿，伴左下腹疼痛、腹泻(水样便，10次/天)，我院门诊查血白蛋白(Alb)19.8g/L，血肌酐(Scr)1.13mg/dl，D-二聚体1.30mg/L，尿蛋白定量11.19g/24h，CT血管成像(CTV)提示两下肺肺动脉及分支多发血栓、左肾静脉及下腔静脉内血栓，诊断“肾病综合征，深静脉血栓形成伴肺动脉栓塞”，给予低分子量肝素治疗血栓，泼尼松60mg/d口服治疗原发病，1个月后达完全缓解，复查CTV示下腔静脉及左肾静脉血栓消失，泼尼松规律减量。

2012年1月和4月，患者两次在泼尼松减至40mg/d时肾病复发，均伴恶心、呕吐，脐部右侧隐痛，腹泻、解黄色稀水样便，尿量减少。分别予足量泼尼松、泼尼松加环孢素治疗均能达完全缓解(CR)，给予低分子量肝素抗凝、对症治疗后腹部症状均能好转。6月1日，行肾活检术，病理提示“微小病变型IgA肾病”。

2012年7月20日，患者劳累后出现冷汗、心慌，当晚恶心，呕吐胃内容物10余次/天，无咖啡渣样物质、无呕血;全腹持续性隐痛，阵发性加剧，伴腹胀、腹泻，黄色、糊状便，3次/天，间断少量黑色稀便。27日至我院，查Alb23.7g/L，SCr0.89mg/dl，尿蛋白4+，D-二聚体0.88mg/L，抗凝血酶Ⅲ47.9%;粪便隐血(+)，红细胞镜检3～5/高倍镜视野(HP)。29日，解全程鲜红色血便约50ml。

为进一步诊治，于7月30日收入我院。本次复发后患者尿量约300～400ml/d。病程中无皮疹、关节痛、口腔溃疡等不适。精神一般，睡眠尚可，禁食中，体力下降，体重较前增加。5月17日，过敏原检测(食入组)：“螨虫”过敏。

体格检查

血压120/100mmHg，体温37℃，脉搏101次/分，呼吸19次/分，颜面、颈项及背部多发痤疮，全腹部、双下肢可见多处紫纹。双眼球结膜水肿。双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减低，未闻及音，心率101次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，全腹广泛压痛，伴反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音减弱，双下肢轻度浮肿。

实验室检查

尿液  尿蛋白定量4.28g/24h;N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)64.3u/g?cr，视黄醇结合蛋白(RBP)0.5mg/L;急性肾小管损伤标志物：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)136.74μg/L，肾损伤分子1(KIM-1)3.57μg/L，白介素(IL)-18329.45ng/L;无镜下血尿和白细胞尿。

血液血常规：血红蛋白16.2g/dl，白细胞7.9×109/L，中性/淋巴比例79/15，血小板328×109/L。血生化：Alb21.2g/L，球蛋白17.1g/L，尿素氮26.9mg/dl，SCr0.94mg/dl，尿酸416μmol/L，肝酶正常，总胆固醇12.37mmol/L，甘油三酯2.65mmol/L，钾、钠、氯正常，总二氧化碳33.3mmol/L，钙1.82mmol/L，磷1.31mmol/L，C反应蛋白正常，前白蛋白54mg/L。D-二聚体0.52mg/L。体液免疫：IgG0.919g/L，IgE190.0IU/ml，余免疫球蛋白正常。

粪便  粪常规(7月30日至8月2日)黄色稀糊状，隐血阳性，镜检红细胞及白细胞均为0～1/HP;8月3日，解果酱色稀便20ml;8月4日，粪常规为黄色稀糊状便，隐血阴性。

辅助检查

8月2日胃镜见：胃体黏膜光滑，色潮红，未见溃疡;胃窦黏膜红白相间，以红为主，未见溃疡及新生物(活检病理：慢性浅表性胃窦炎)，慢性胃炎。8月7日，结肠镜可见：直肠黏膜密集出血点，远端结肠炎。8月13日，行口服适量对比剂(泛影葡胺)与清水混合液后，仰卧位及俯卧位腹部扫描及血管成像提示：腹腔干与肠系膜上动脉共干，且起始处中度狭窄;空肠动脉分支减少，近端狭窄，肠系膜下动脉分支与肠系膜上动脉吻合，以供血空肠、降结肠区域(图A和B);左肾静脉局部充盈缺损，周围可见部分侧枝循环建立，腹腔少量积液;胃-十二指肠-空肠-回肠均显示清晰，未见明显节段性狭窄、扩张及异常沟通区域。8月21日，行经肛小肠镜检查：进镜距回盲部上约200cm，退镜所见黏膜未见明显异常。

诊疗分析

青年男性，慢性病程，肾脏病表现为激素治疗依赖的肾病综合征。患者起病及每次复发时，均合并腹胀、腹痛、腹泻等消化系统症状，本次还合并血便。经抗凝、对症处理，随着肾脏病缓解，消化道症状随之缓解。肾脏病行肾活检诊断为IgA肾病(微小病变型)，起病时合并左肾静脉、下腔静脉血栓形成及肺动脉栓塞。根据上述特点，临床须与以下疾病鉴别。

过敏性紫癜  本例患者伴消化系统受累，既往过敏源检查提示对螨虫过敏，激素治疗有效。但病程中始终未出现典型过敏性紫癜样皮疹，反复尿检均无血尿，肾脏病理检查未发现肾小球毛细血管节段襻坏死、新月体形成等常见的血管炎表现，与典型的过敏性紫癜性肾炎的表现不同。肠镜及胃镜亦未见消化道黏膜水肿、溃疡、糜烂等过敏性紫癜消化道黏膜损害表现，因此不支持该病。

克罗恩病  克罗恩病是一种胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，临床为慢性病程，活动期与缓解期交替，表现为腹痛、腹泻，也可有全身多个系统损害，肠外可累及肾脏，病理类型以IgA肾病多见，糖皮质激素、免疫抑制剂治疗有效，内镜下可见纵行溃疡，溃疡周围黏膜呈鹅卵石样，慢性病变可见肠腔狭窄、炎性息肉等表现。本例患者胃镜、结肠镜、小肠镜检查均未见明显异常，且亦无肠腔狭窄、炎性息肉等慢性化病变，因此不支持克罗恩病诊断。

缺血性肠病  患者的消化道症状随肾病缓解而消失，肾脏病缓解期间消化道症状稳定。肾脏病表现为肾病综合征，血液高凝，起病时有深静脉血栓形成及肺栓塞史，本次复发后腹部增强CT扫描提示腹腔干与肠系膜上动脉共干，且起始处中度狭窄;空肠动脉分支减少，近端狭窄，肠系膜下动脉与肠系膜上动脉分支吻合处较正常为粗。以上均高度提示患者存在肠系膜血管血栓形成或栓塞的高危因素，但影像学检查未找到明确的肠系膜血管血栓形成或栓塞的直接证据，可能与发病时间长、血栓小及受累血管分支小，行CT增强扫描敏感度有限有关。此外，该患者的多种消化内镜检查均未发现黏膜缺血或坏死证据，考虑与其病变轻，缓解快，以及检查时间相对较滞后等有关。虽未找到肠道缺血直接证据，但从临床及影像学间接证据考虑，及排除其他可能疾病后，均支持缺血性肠病的诊断。

诊疗经过及转归

予甲泼尼龙40mg/d静滴治疗原发病，禁食、肠外营养、泮托拉唑护胃治疗消化道症状，同时间断输注血浆加强支持治疗，1周后消化道症状缓解，半月后复查尿蛋白降至0.49g/24h，改泼尼松50mg/d口服出院。

最后诊断：①IgA肾病(微小病变型);②缺血性肠病。

分析与讨论

缺血性肠病是肠壁血液灌注不良引起的肠壁缺血性疾病，可累及各段消化道，常见于结肠，可分为急性肠系膜缺血(AMI)、慢性肠系膜缺血(CMI)及缺血性结肠炎(IC)。该病发病率低，早期患者无特异性表现，很容易误诊。国内孙丹莉等学者对近10年我国缺血性肠病误诊病例进行荟萃，发现该病误诊率高达63.4%。目前对该病尚无统一的诊断标准，需要综合高危因素、临床表现及辅助检查进行诊断。

肾病综合征与缺血性肠病肾病综合征合并缺血性肠病多为个案报告，一方面与缺血性肠病发病率低有关，另一方面也与对该病的认识不足，导致误诊漏诊有关。国内王军等于2012年报告一例微小病变性肾病合并肠系膜静脉血栓形成患者，消化道症状表现为腹胀、腹泻、恶心、呕吐，增强CT扫描显示脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉分支及主干血栓形成，经抗凝、抗血小板治疗后复查血栓明显减少，肾病综合征缓解后消化道症状也明显好转。本例患者，反复于肾病综合征复发后出现消化道症状，伴下消化道出血，消化道临床表现亦能在抗凝、对症治疗后迅速缓解，行消化内镜检查未发现明确肠道病变，排除其他消化道疾病后考虑缺血性肠病可能性大。但遗憾的是，我们虽然对患者进行多项相关检查，除发现部分肠道供血血管稍狭窄之外，未找到明确肠系膜血管内血栓及肠壁黏膜病变。

治疗及预后缺血性肠病根据患者病因不同、临床表现不同而采取不同的治疗方法，其预后也不同。AMI多起病急、病情凶险、死亡率高，常需要行手术治疗，预后与早期诊断和手术重建血运的时间有关。CMI可首先采用内科对症保守治疗，对内科治疗无效患者可采用手术行血管重建术等，多数患者呈长期慢性病程。IC相对预后较好，多数患者具有自限性，且经内科对症治疗效果佳，多不需要手术治疗，对少数合并腹膜炎或中毒性休克患者需早期诊断，积极治疗，降低病死率。