侯文杰教授：腹腔镜下卵巢转移性肿瘤减瘤术

前言

妇科四级腔镜手术难度系数大，术中需要极好的术野暴露，对术者要求较高，通常需要术者具备娴熟的腔镜手术技能和丰富的临床经验才能够完成。【独墅春秋妇科手术专场】中，侯文杰教授将通过一系列高难度的妇科四级手术为各位同道分享苏州大学附属独墅湖医院妇产科的春华秋实。

病例摘要

主诉：

49岁女性以“升结肠腺癌术后15个月、发现盆腔包块2周”入院。

现病史：

患者15个月前全麻下行右半结肠姑息性切除术，术后病理示（结肠）中-低分化腺癌，浸润脏层腹膜，近远端切缘无累及；侵犯脉管、神经，区域淋巴结16/26；病理分期（pTNM，AJCC8版）：pT4N2bM1。术后行卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX）方案化疗8次+贝伐珠单抗治疗13次。

辅助检查：

免疫组化结果：癌细胞AE1/AE3（+），CDX-2（+），CK20（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），Syn（-），AFP（-），GPC-3（-），SALL4（-）。

2周前复查肿瘤标志物（2023-03-28）：癌胚抗原（CEA）：62.10 ng/ml（↑）；CA19-9：90.60 U/ml（↑）；细胞角蛋白19片段：6.79 ng/ml（↑）。

胸腹盆部CT+CT平扫+增强检查（2023-03-29）：子宫多发肌瘤，部分较前稍减小；双侧附件区病灶，较前新增。

经阴道妇科超声（2023-03-30）：右侧附件区可见一个低回声，形态尚规则，大小约39 mm*35 mm*38 mm，其内可见条状血流信号，RI为0.52，PI为0.81；左侧附件区可见一个低回声，形态尚规则，大小约40 mm*20 mm*37 mm，其内可见条点状血流信号，RI为0.62，PI为1.11。

现患者为进一步治疗，门诊拟“盆腔肿物，卵巢转移性肿瘤？”收住入院。

入院诊断：

1、盆腔肿物：卵巢转移性肿瘤？

2、升结肠恶性肿瘤术后

3、肝脏继发恶性肿瘤

4、恶性肿瘤术后靶向治疗

5、手术后恶性肿瘤化学治疗

入院检查

妇科检查：

外阴经产式；阴道畅；宫颈光，肥大；宫体中位，常大，质中，活动可，压痛（-）；双侧附件区各可触及约4 cm包块，轻压痛，活动度尚可。

辅助检查：

超声检查（2023-03-30）

经阴道超声：子宫大小约73 mm*56 mm*62 mm，子宫内膜全层厚约4.5 mm；右侧附件区可见一个低回声，形态尚规则，大小约39 mm*35 mm*38 mm，其内可见条状血流信号，RI为0.52，PI为0.81；左侧附件区可见一个低回声，形态尚规则，大小约40 mm*20 mm*37 mm，其内可见条点状血流信号，RI为0.62，PI为1.11。

超声诊断：子宫肌瘤、宫颈腺体囊肿、双侧附件区实性占位、盆腔积液。

胸腹盆CT平扫+增强（2023-03-29）

子宫形态欠均，见多发圆形软组织密度影突出轮廓外，前壁结节较大，长径约43 mm*27 mm，增强扫描可见不均匀强化，余子宫结节增强扫描后可见明显较均匀强化，较大者长径约32 mm；双侧附件区各可见一类圆形低密度结节，增强扫描边缘可见强化，较大者大小约53 mm*37 mm；提示子宫多发肌瘤，部分较前稍减小；双侧附件区病灶，较前新增。

PET-CT（2023-04-03）

子宫体积增大，形态欠规则，轮廓不光整，见多发圆形软组织密度影突出于轮廓之外，放射性摄取未见明显异常，宫颈处见圆形低密度影，放射性摄取未见明显增高；两侧附件区均可见多发低密度结节，较大者长径约55 mm，放射性摄取不均增高（SUVmax：13.533）；盆底腹膜（子宫直肠窝处）见一结节影，径长约10 mm，放射性摄取增高（SUVmax：6.826，延迟10.196）。

PET-CT提示：（1）两侧附件区多发低密度结节，盆底腹膜局部结节影，均伴葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变；（2）结肠癌术后，肝内多发低密度影，肝门处稍低密度影，均伴葡萄糖代谢增高，考虑多发转移可能；（3）左侧基底节区低密度影，建议行MRI；（4）右侧肾上腺葡萄糖代谢增高，左侧肾上腺结节样增粗伴葡萄糖代谢增增高，建议随诊；（5）左侧上颌窦炎；左侧颌下、纵隔及右侧肺门稍大淋巴结伴葡萄糖代谢增高，随诊；两肺多发结节；颈部及两侧腋窝小淋巴结；肝小囊肿，肝内钙化灶；子宫多发肌瘤；宫颈腺体囊肿；右侧股骨头骨岛可能。

肿瘤标记物（2023-03-28）

手术治疗

手术治疗

2023-04-13 行腹腔镜改良根治性子宫切除术+腹腔镜双侧卵巢和输卵管切除术+腹腔镜下肠粘连松解术。 

腹腔镜探查：见肠管及肠系膜粘连于脐孔周围，盆腔无法暴露，超声刀仔细分离脐孔周围粘连，暴露盆腔及腹腔；子宫增大如孕2月余，表面可见肌瘤突起；右侧卵巢增大，直径约4 cm，左侧卵巢增大，直径约4 cm，表面充血样改变，双侧输卵管外观无殊；双侧主骶韧带增厚缩短，左侧可见3 cm*2 cm肿瘤转移样结节病灶，右侧另见一个1 cm大小转移病灶。肝脏表面未见明显病灶；遂行腹腔镜改良根治性子宫切除术+腹腔镜双侧卵巢和输卵管切除术+腹腔镜下肠粘连松解术。

术后病理及检查

全子宫+双附件+骶韧带病灶：已剖开全子宫，大小10.5 cm*9.5 cm*4.3 cm，子宫内膜厚0.2~0.4 cm，灶区灰黄色；肌壁间、浆膜下见肌瘤数枚，直径0.6~3 cm，切面灰白，质韧；宫颈直径3.5 cm，尚光滑；左侧带伞输卵管长6 cm，直径0.5 cm，卵巢大小4.5 cm*2 cm*2 cm，切面灰黄，实性；右侧带伞输卵管长6 cm，直径0.5 cm，卵巢大小6.5 cm*3 cm*3 cm，切面灰黄，实性；左侧宫旁见一个实性肿块，大小3. 8 cm*2.5 cm*1.8 cm。

免疫组化结果：6号片，AE1/AE3（+），ER（-），PR（-），PAX8（-），Villin（+），CDX2（+），SATB2（灶+），CK7（-），CK20（+），CD117（-）；10号片：AE1/AE3（-）。

全子宫+双附件切除标本病理诊断：（双侧附件）结合病史及免疫组化结果，卵巢符合肠癌转移，输卵管未见癌累及，左宫旁见癌累及；（子宫）肌壁间、浆膜下多发性平滑肌瘤，增生期子宫内膜，慢性宫颈炎。

腹水细胞学诊断：见少量核大细胞。

出院诊断

1、卵巢继发性恶性肿瘤：卵巢Krukenberg瘤 

2、升结肠恶性肿瘤术后

3、肝脏继发恶性肿瘤

4、恶性肿瘤术后化学治疗：8次化疗后

5、恶性肿瘤术后靶向治疗：13次靶向治疗后

随访情况

患者后续于普外科住院化疗。术后患者肿瘤标记物快速下降，目前基本降至正常，一般情况良好，继续化疗和靶向治疗中。

随访肿瘤标记物（2023-05-16）