降糖治疗临床试验大汇总：哪些药能为糖尿病患者带来更多好处？
2018-04-30 郭艺芳 郭艺芳心前沿
从1970年发表的UGDP研究，到新近公布的多项新型降糖药物试验，近40余年来国外学者针对2型糖尿病患者先后完成了多项随机化临床试验。概括的讲，这些研究可以分为两类，即降糖试验与降糖药物试验。
从1970年发表的UGDP研究，到新近公布的多项新型降糖药物试验，近40余年来国外学者针对2型糖尿病患者先后完成了多项随机化临床试验。概括的讲，这些研究可以分为两类，即降糖试验与降糖药物试验。一般而言，降糖试验首先为两组受试者设定不同的降糖目标值，并采取各种可行的措施使受试者血糖达到预设的目标。通过这种研究方法，可以探讨不同的血糖水平或降糖治疗强度对心血管终点事件的影响。代表性的研究包括UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT等。降糖药物试验首先为两组受试者设定相同的血糖控制目标（基于现行指南要求），并采取各种可行的措施使各研究组患者血糖达标。在血糖控制水平相同或相近的情况下，探讨特定降糖药物对心血管终点事件的影响。代表性的研究包括EMPA-REG、LEADER等。
一．降糖试验
1. UGDP研究：发表于1970年，被视为史上首项降糖治疗预防糖尿病并发症的研究。结果显示，与安慰剂组相比，接受磺脲类药物甲苯磺丁脲治疗的糖尿病患者心血管死亡风险显着增高。因该研究设计与实施存在诸多瑕疵，因此一般不将其作为有效证据。
2. UKPDS研究：发表于1998年，被视为降糖史上真正意义上的里程碑研究，受试者为新诊断糖尿病患者。与常规降糖组（HbA1c7.9%）相比，强化降糖组（HbA1c7%）任何糖尿病相关终点发生率降低12%（p=0.029），但这一获益主要是由微血管事件减少所驱动的，糖尿病相关死亡率、全因死亡率、大血管事件发生率均无统计学显着性降低。
3. ADVANCE研究：发表于2008年。与标准降糖组相比，以HbA1c≤6.5%为降糖目标不能减少大血管事件发生率。
4. ACCORD研究：发表于2008年。与标准降糖组相比，以HbA1c≤6.0%为降糖目标不能减少大血管事件发生率，但全因死亡率显着增高，本研究因此提前终止。
5. VADT研究：发表于2009年。与标准降糖组相比，以HbA1c≤6.0%为降糖目标不能减少大血管事件发生率。
6. HEART2D研究：发表于2009年，研究对象为急性心梗后2型糖尿病患者。用胰岛素治疗分别控制空腹血糖（目标值< 6.7 mmol/l）或餐后血糖（目标值7.5 mmol/l），结果显示两组间主要复合终点事件发生率无显着差异。
二．降糖药物试验
1. DIGAMI 2研究：发表于2005年，研究对象为合并急性心梗的2型糖尿病患者。结果显示，与常规治疗相比，应用胰岛素强化治疗不能降低全因死亡率。
2. PROactive研究：发表于2005年，研究对象为伴大血管并发症的2型糖尿病患者。在常规治疗基础上加用吡格列酮或安慰剂治疗。结果显示两组复合终点事件发生率无差异。
3. BARI 2D研究：发表于2009年，研究对象为伴冠心病的糖尿病患者，比较应用胰岛素增敏剂抑或胰岛素治疗可否延缓或阻止冠状动脉粥样硬化病变的发展。胰岛素增敏剂治疗组与胰岛素治疗组主要终点发生率分别为11.8％与12.1％（p=0.89），主要不良心脏事件发生率分别为22.3％与24.6％（p=0.13）。
4. RECORD研究：发表于2009年，研究对象为经过二甲双胍或磺脲类药物充分治疗后血糖不能达标者。结果显示，在二甲双胍或磺脲治疗基础上加用罗格列酮，或联合应用二甲双胍与磺脲类药物，对复合心血管终点事件发生率无影响。
5. ORIGIN研究：发表于2012年，研究对象为空腹血糖受损、糖耐量受损或新发糖尿病患者。结果显示，与常规治疗相比，应用甘精胰岛素控制血糖对主要心血管事件发生率无影响。
6. SAVOR-TIMI53研究：发表于2013年，研究对象为伴有心血管事件史或心血管高危因素的糖尿病患者。结果显示，与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用沙格列汀对主要复合心血管终点事件发生率无影响。
7. EXAMINE研究：发表于2013年，研究对象为近期发生急性冠脉综合征的2型糖尿病患者。结果显示，与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用阿格列汀对主要复合心血管终点事件发生率无影响。
8. TECOS研究：发表于2015年，研究对象为具有心血管病史的2型糖尿病患者。结果显示，与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用西格列汀对主要心血管终点事件无影响。
9. ELIXA研究：结束于2015年，受试者为近期发生急性冠脉综合征的2型糖尿病患者。结果显示，与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用GLP-1激动剂利西拉来对主要心血管终点事件无影响。
10. EMPA-REG OUTCOME研究：结束于2015年，研究对象为确诊心血管疾病的2型糖尿病患者。结果显示，与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用SGLT-2抑制剂恩格列净可以使全因死亡率降低32%，使心血管死亡率降低38%，均达到统计学显着性差异。该研究是首项被证实能够降低心血管事件风险的降糖药物试验。
11. IRIS研究：公布于2016年2月份。该研究发现，与安慰剂组相比，胰岛素抵抗患者应用胰岛素增敏剂吡格列酮治疗可以显着降低卒中与心肌梗死风险。由于此研究对象是胰岛素抵抗患者而非糖尿病患者，尽管两组间空腹血糖存在轻度差异，也不太可能构成其主要获益机制，该药降低大血管事件的主要原因可能是改善了胰岛素敏感性。由于本研究对象为胰岛素抵抗者，所以严格来讲不属于降糖治疗试验。
12.LEADER研究：于2016年6月在ADA年会期间公布结果。该研究旨在探讨GLP-1激动剂利拉鲁肽治疗对于心血管合并症或高危因素的2型糖尿病患者心血管终点事件的影响。结果显示，与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用GLP-1类似物利拉鲁肽可以显着降低2型糖尿病患者主要复合终点事件发生率。这一研究使得利拉鲁肽成为继SGLT-2抑制剂恩格列净（EMPA-REG研究）之后第二种被随机化临床试验证实能够产生心血管获益的降糖药物。
13. SUSTAIN-6研究：于2016年9月公布结果。该研究旨在评估索马鲁肽治疗对2型糖尿病患者心血管事件以及其他长期结局的影响。主要终点为首次发生主要不良心血管事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）。随访2.1年后结果显示，与安慰剂组相比，接受索马鲁肽治疗的患者主要终点事件发生率降低26%（8.9%对6.6%，非劣效检验p<0.001，优效性检验p=0.02）。其中心血管死亡率分别为2.8%与2.7%（p=0.92），非致死性心梗分别为3.9%与2.9%（p=0.12），非致死性卒中分别为2.7%与1.6%（p=0.04）。这项研究使得索马鲁肽成为继利拉鲁肽之后第二种被证实具有心血管获益的GLP-1激动剂类药物，也是即恩格列净与利拉鲁肽之后第三种被证实具有心血管获益的降糖药物。
14.CANVAS研究：于2017年6月公布结果。该研究以确诊心血管疾病或具有心血管事件高危因素的2型糖尿病患者为对象，按照1：1：1的比例将其随机分为3组，在常规治疗基础上分别接受坎格列净（100mg，QD）、坎格列净（300mg，QD）或安慰剂治疗，主要终点为由心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中组成的复合终点。结果显示，与安慰剂组相比，坎格列净治疗组心血管复合终点发生率降低14%（HR=0.86；95% CI，0.75-0.97），但复合终点的各组分及全因死亡在两组之间的差异并未达到统计学差异。与安慰剂组相比，坎格列净治疗组心衰住院风险减少33%、肾脏复合结局风险降低40%。
15. ACE研究：于2017年9月公布结果。该研究旨在探讨伴有糖耐量受损的冠心病或急性冠脉综合征的患者，应用阿卡波糖治疗能否降低不良心血管事件的发生率。随访5年后显示，阿卡波糖治疗可以降低糖调节受损患者的新发糖尿病风险（13%vs16%，p=0.005），但不能降低主要心血管终点事件发生率（14%vs15%，p=0.73）。
16. TOSCA IT研究：于2017年9月公布结果。本研究共纳入3028例50-75岁、病程至少2年、应用二甲双胍单药治疗至少2个月且HbA1c7.0%~9.0%的2型糖尿病患者，在二甲双胍治疗基础上随机加用吡格列酮或磺脲类降糖药。主要终点为由全因死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中和非择期血运重建所组成的复合终点。中位数随访时间57个月。结果表明，磺脲类药物治疗组与吡格列酮治疗组患者主要终点事件发生率无显着差异。结果提示，对于二甲双胍单药治疗效果欠佳的2型糖尿病患者，加用磺脲类药物（格列齐特或格列美脲）或吡格列酮对心血管终点事件发生率的影响无明显差异。
17. EXSCEL研究：于2017年9月公布结果。该研究旨在探讨与安慰剂相比，在常规治疗基础上加用艾塞那肽（每周一次）对2型糖尿病患者心血管结局的影响。主要有效性终点与主要安全性终点均为由心血管死亡、非致死性心梗与非致死性卒中所组成的复合终点。结果显示，随访3.2年期间，艾塞那肽治疗组与安慰剂治疗组主要复合终点发生率无显着差异。次要终点（因心血管死亡、非致死性心肌梗死、致死或非致死性卒中死亡和因心衰及急性冠脉综合征住院发生率）方面，两组也未表现出显着差异。
LOOK AHEAD等生活方式干预研究未纳入本文。
由上可见，迄今为止，只有SGLT-2抑制剂与GLP-1类药物被证实能够降低2型糖尿病主要复合心血管终点事件风险和（或）死亡率，其他任何药物均未被证实能改善患者心血管预后，更不能降低全因死亡率。因此，对于2型糖尿病患者，首先应强调积极、安全、适度的血糖控制，减少微血管并发症风险与急性高血糖事件。与此同时，更应重视积极降压、应用他汀降胆固醇、合理应用抗血小板药物等综合治疗措施，以期降低大血管并发症风险。随着新型降糖药物的临床推广应用，糖尿病患者的临床预后有望得到进一步改善。当然，首先要做的是降低药品价格！
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