单纯咳嗽反反复复不见治愈 可能病因没找对
2018-07-18 袁壮 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma）又称过敏性咳嗽，在小儿的患病率近年来有逐年上升之趋势。患病率的增高一方面是实际患病的小儿增多，另一方面也有儿科医生逐渐认识该病，提高了诊断率的因素。咳嗽变异性哮喘最早由Glauser（1972年）提出，目前已作为一个正式的病名被医生接受。
咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma）又称过敏性咳嗽，在小儿的患病率近年来有逐年上升之趋势。患病率的增高一方面是实际患病的小儿增多，另一方面也有儿科医生逐渐认识该病，提高了诊断率的因素。咳嗽变异性哮喘最早由Glauser（1972年）提出，目前已作为一个正式的病名被医生接受。
传统的观点认为，哮喘应该表现为喘息才对，而单纯咳嗽并不是哮喘的表现。近年来随着人们对哮喘气道高反应性的本质认识，通过临床及基础研究越来越证实，过去许多慢性咳嗽未明确诊断的病人（或常诊断为慢性支气管炎）其实就是一种特殊类型的哮喘，即咳嗽变异性哮喘。
小儿咳嗽变异性哮喘的诊断标准由全国儿科哮喘防治协作组1998年制定如下（儿童年龄不分大小）：
（2）气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。
（3）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断。
（4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。
（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
【病例介绍】
患儿，男，9岁。以“反复咳嗽半年” 为主诉来诊。患儿幼时反复患湿疹，2岁后确诊为鼻炎至今。平素易感冒，近半年反复咳嗽，干咳无痰，以夜间及晨起为重，每次剧咳约5～10分钟改善通气后自行缓解。运动后、甜、咸饮食、接触冷空气及特殊气味后可诱发。病来无发烧，无吸入异物史，拍胸片三次均未见异常，按“慢性支气管炎”以红霉素、先锋霉素等先后抗炎治疗2个月无好转，按“慢性咽炎” 以咽扁冲剂等治疗2月亦无效。为进一步确诊转至我院呼吸病房治疗。
体格检查：T 36﹒5℃，P 86次／分，Bp14.6／9.1kPa（110／68mmHg），精神状好，发育及营养中等，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃腺不大。呼吸平稳，无发绀，未见三凹征，双肺未闻及音，叩呈清音，心脏听诊正常，腹软，肝脾不大，四肢活动良。
辅助检查：WBC 8﹒6 ×10 9／L，N 0﹒46，L 0﹒54，RBC 4﹒0 ×10 12／L，Hb130g／L；胸部X 片：未见异常。
入院诊断：咳嗽原因待查
【治疗措施】
1 .复查胸部X 线片，未见结核灶、炎症及其他占位性病变。
2 .痰及血查结核菌及抗体未见异常。
3 .MP‐IgM，MP‐IgG 皆阴性。
4 .肺功能检查未见异常。
5 .组胺支气管激发试验阳性（呈重度气道高反应性，累积吸入组胺量为0.1umol时，PEF 下降率已达20%）。
6 .过敏源检查对尘螨及鱼虾过敏。最后确定诊断：咳嗽变异性哮喘。
7 .吸入喘乐宁气雾剂（100μg，q12h）及必可酮气雾剂（100μg，q8h）3天，咳嗽明显缓解。1周后出院，嘱继续吸入必可酮气雾剂6个月（是否继续用或减量视当时病情而定）；酮替酚1mg，bid 2个月；有咳嗽发作时临时吸入喘乐宁气雾剂；嘱避免病史中引起咳嗽的诱发因素，每月复诊一次。
【诊治评述】
1 .本例患儿反复咳嗽半年，呈刺激性干咳，以夜间及晨起时明显，有诱因时（运动、甜咸饮食、气味等）加重。有湿疹及鼻炎史，无发烧，胸片正常，长期抗生素治疗无效，肺功能正常，气道激发试验阳性，β2受体激动剂治疗有效，除外其他原因所致的慢性咳嗽。该病在儿科极易误诊为“反复上呼吸道感染”、“慢性支气管炎”、“慢性咽炎”、“百日咳” 等，由于未能按哮喘进行恰当治疗，至使咳嗽经久不愈，严重影响患儿的身心健康。因此，提高儿科医生对咳嗽变异性哮喘的认识尤为重要，由此才能早期确诊，并得以规范治疗。
2 .小儿咳嗽变异性哮喘的诊断必须严格按诊断标准执行，否则容易使诊断扩大化。因此，儿科医生必须对诊断标准有充分的认识和正确的理解。由于在小儿能引起慢性咳嗽的疾病很多，故在诊断咳嗽变异性哮喘时要逐一进行鉴别和排除。
慢性咳嗽是指咳嗽症状持续4周以上，经常规治疗效果不佳且病因未明者，常见有以下几种：
（1）鼻窦炎：由鼻窦粘膜炎性反应引起。因鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相延续，又小儿鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。因此，二者的炎症反应互相影响。当鼻窦发展为慢性鼻窦炎时常引起鼻窦‐支气管炎或称鼻窦‐支气管综合征，系指慢性鼻窦炎并发或伴发支气管炎、肺气肿、支气管扩张症等慢性阻塞性肺病变。小儿因咳嗽反射差，使鼻窦炎的脓性分泌物流入气管内引起咳嗽，夜间睡眠时尤为明显，并引起下呼吸道感染；故早期诊断与治疗是关键。哮喘患儿经放射线检查证实鼻窦炎可达40～75%。1991年笔者报告21例慢性咳嗽患儿，年龄7～12岁经X 摄片证实均为上颌窦炎，可见鼻窦炎与小儿咳嗽关系密切。
（2）慢性咳嗽致病三联症：所谓慢性咳嗽三联症（A Pathogenic Triace in chronic cough）系指哮喘、鼻后孔滴涕和胃食管反流，单独或联合占93.6%。因此，认为本症是慢性咳嗽的主要病因，故在诊治时应予注意并作好喉舌症鉴别。
（3）习惯性咳嗽：实际上不是咳嗽，只是一种习惯性清喉动作（清嗓）。
3 .依据典型的咳嗽变异性哮喘病史，结合支气管激发试验及变应原试验，并注意除外上述引起慢性咳嗽的疾病，即可诊断咳嗽变异性哮喘。支气管激发试验对诊断极有帮助，但做该试验时不要在患有咽喉炎、呼吸道感染或肺炎时进行，因此期可有感染后的气道反应性增强。
4 .咳嗽变异性哮喘一经确诊，应按哮喘的治疗方案予以长期吸入糖皮质激素规范化治疗。
【临床经验】
1 .凡长期咳嗽＞1月小儿，应反复追问其咳嗽的性质及特点，特别要注意有无夜间及（或）晨起咳嗽，是否是剧烈的刺激性干咳。
2 .该咳嗽在有诱因时（如剧烈活动、冷空气、甜咸饮食、特殊气味、感冒等）是否加重，诱因清除后是否咳嗽减轻，该特点很重要。
3 .如有上述特点应追问有无湿疹或鼻炎史，家族中有无哮喘史或过敏史，对该病的诊断有一定的帮助。
4 .如胸片正常或能除外引起慢性咳嗽的疾病（如结核等）时，更应注意该病。
5 .如高度怀疑本病，有条件时可做支气管激发试验。若该试验阳性（提示气道高反应性存在），结合病史即可诊断咳嗽变异性哮喘。支气管激发试验对确诊本病极有价值。如不具备该试验条件，可行气管舒张剂试验，如用气管舒张剂治疗有效结合病史也可诊断。
6 .咳嗽变异性哮喘的发病机制与哮喘是有一致性的，皆因气道高反应性所致，治疗应按哮喘的规范化治疗方案执行。吸入糖皮质激素时的长短尚无统一标准，作者体会应依患儿对激素的敏感性、年龄、病程、轻重、吸入方法是否正确等而定。激素的减量或停用绝不能操之过急，否则会得不偿失。故认为一般疗程可较哮喘略短，但总疗程最好应维持在一年以上。
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咳嗽尤其慢性咳嗽原因很多
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学习了
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