浙江长兴：优化服务 走出县域特色医改路

县域医改是承上启下，推进新一轮医改政策落地见效，解决群众看病就医“最后一公里”的关键环节。

2017年8月，长兴县被列入公立医院改革第二批国家级示范县。作为全省唯一的入选县，长兴坚持人民健康优先，深化改革不止步、优化服务不松劲，走出了一条特色鲜明的县域综合医改之路。

目前，长兴县共有各类医疗卫生机构336家，其中县级单位7家、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）15家、社区卫生服务站177家、省属企业医院2家、民营医院10家、个体诊所门诊部125家，三家县级医院均为三级乙等医院。共有床位2946张、每千常住人口4.4张，民营医院床位占比超过25%；卫生技术人员4654人，其中执业（助理）医师1910人、每千常住人口2.8人，注册护士2430人、每千常住人口3.6人；每万常住人口全科医生数3.35人。

近年来，长兴县综合医改有力推进。2012年，作为全国首批试点地区，3家公立医院同步实行药品零差率销售，初步扭转了“以药养医”局面。

2013年，完成乡镇卫生院体制改革，启动实施新建、改建计划，夯实了基层基本医疗和公共卫生基础。

2014年，列入全省“县乡村卫生一体化综合管理”试点县，乡镇卫生院与县级医院全面合作，其中2家卫生院试点挂牌县级医院分院，打通了县乡医疗资源壁垒。

2015年，列入全省“做优做强公益性医院、放开放活营利性医院”试点县，大力推进“双下沉、两提升”，县人民医院与和平镇卫生院分别挂牌浙医二院长兴分院、湖州市中心医院长兴分院，影像、检验、心电、远程诊疗等4大中心成熟运行，拉近了群众与省市优质医疗资源之间的距离。

2016年，列入全省“综合医改先行先试”地区，在公立医院试点体制机制改革；全面实施基于信息化平台的分级诊疗制度和责任医生签约服务。

2017年，县域医改向纵深推进，县级公立医院体制机制改革全面推开，与省、市医院启动医联体建设，其中县人民医院改挂浙医二院长兴院区，医疗、医药、医保三医联动深入推进，县乡医共体全面实施。该县因公立医院改革真抓实干成效明显，获国务院通报表彰。

2018年以来，长兴县进一步做优做实全国医改示范，全面实施健康长兴提质行动，逐项落实医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革。健全整合型医疗服务体系，三家县级医院全部与上级医院建立医联体，15家乡镇卫生院实现医共体建设全覆盖；以信息化建设为抓手，创新推行“看病不挂号、诊间可结算、离院再支付”等就医新模式；促进医疗资源互通、服务关口前移，探索制定《长兴县家庭医生签约服务技术规范（试行）》。

以提升县域健康服务能力，构建整合型医疗服务体系为目标，以县级医院为纽带，上联省市名院、下扶基层镇村的医疗联合体格局基本形成。

多样化开展医联体合作。根据县级医院各自功能定位和专业特色，探索推进上联省市名院的多样化高水平医联体建设。县人民医院分别于2015年、2017年挂牌浙医二院长兴分院、长兴院区，2018年原省卫计委批准同意浙江大学医学院附属第二医院与长兴县人民医院组建浙医二院医疗集团，诊疗发票启用“浙医二院医疗集团”发票，成为跨省县人财物贯通医联体，实现双方合作的紧密深化。15个临床科室建立浙医二院教授级专家工作站，重点打造辐射浙北区域的肿瘤中心、眼科中心、肝胆胰中心、呼吸中心和心脏中心等5大诊治中心，“周周有名医、天天有专家”坐诊长兴成为常态。县中医院与省肿瘤医院、安徽中医药大学等建立紧密协作关系；县妇保院挂牌省儿童医院长兴分院，并与上海红房子妇产科医院建立紧密协作关系；县第三人民医院（和平镇卫生院）由湖州市中心医院托管，挂牌湖州市中心医院长兴分院；县皮肤病防治院挂牌上海皮肤病医院长兴分院。今年1至10月，上级医院累计下派专家1536人次，其中副高以上占95%，诊疗患者2万余人次、手术示教435台次、教学查房987次、举办讲座40余场，其中县人民医院三、四类手术占总手术量的56.32％，同比提升13.71％。2016年以来，县域内就诊率年均提高3个百分点，今年1至10月，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，基本实现大病不出县目标。

全覆盖实施医共体建设。2017年，以“两统筹、三个统一、六个不变”原则，试点组建县乡医共体。今年上半年，以县人民医院、县中医院为牵头单位，以“1+8”“1+7”方式在15家乡镇卫生院实现医共体全覆盖挂牌运行。此外，县妇保院和5家乡镇卫生院组建科联体，全面促进人才、技术、服务、管理、信息、文化等资源县乡融合、乡村一体、上下贯通。县级医院向15家乡镇卫生院派驻执行院长、执行护士长共22人。医共体内建立管理团队、业务骨干等“师带徒”培养计划，制定实施中长期发展规划，遴选师带徒培养100对，实行全程跟学。完善医共体融合发展机制，以月例会等制度协调专家、床位等资源，定期分析评估共建效果。今年1至10月，县级医院累计下派业务骨干6500余人次、接诊患者4.6万余人次。同时，明确县乡村三级医疗机构功能定位，规范疾病诊疗范围和转诊程序。制定全县分级诊疗疾病目录，包括基层医院首诊50种、县级医院下转25种、不轻易外转100种。医共体牵头单位和县级公共卫生机构下沉联合组建家庭医生签约团队，深入开展健康教育、健康体检、上门随访等服务，助力乡村振兴战略。试点制定《长兴县家庭医生签约服务技术规范（试行）》，从服务目标、服务项目、服务内容、服务流程统一共性标准，分类分项开展精细化、网格化服务，逐步落实全程全周期健康管理。针对重点人群，探索推进家庭病房、巡回诊疗、健康讲堂等个性化服务。1至10月，累计签约服务22.46万人，覆盖率35.39%，其中重点人群覆盖率76.73%。

以减轻群众看病用药负担、优化医院收支结构为目标，加强医疗、医药、医保联动改革。

推进药品耗材供应改革，让药耗价量更合理。按照“带量采购、以量换价、成交确认”路径，实施以县为单位的药品集中采购谈判。成立全县公立医疗机构药品集中采购监督管理工作领导小组，全县各公立医疗机构组成一个采购共同体，直接与药品生产企业谈判产生药品采购价格，在省药械采购平台完成自主采购。2017年共开展3批次，纳入谈判药品占2016年使用量的89%，新入围产品比例达到35%、平均单价降幅11.89%，减少药品支出约4500余万元。坚持采购和临床使用管理环节两手抓，全面停止门诊输注抗菌药物（除儿科），重点监控辅助、营养用药、中成药和高值医用耗材使用，限制中药饮片贴均费用。全面规范医疗服务行为，鼓励优化医疗技术服务，减少不合理用药和检验检查。今年1至10月，药品收入（不含中药）占比27.89%，同比下降2.89个百分点；百元医疗收入耗材费用24.73元，同比下降0.79元。

推进医疗服务价格改革，让费用比价关系更优化。作为全国首批公立医院改革试点县，自2012年起，长兴县围绕“一减两调一补”和医院精细化管理，取消以药补医，持续优化医疗服务比价关系。2017年，在充分论证基础上，争取省市调价支持，利用药品集中采购价格谈判及使用环节管理腾出的空间，对门急诊诊查费、住院诊查费、等级护理费3类项目进行调价，总额度1800万元，医疗服务价格上调部分同步纳入医保报销范围，确保个人自付部分整体有所降低。改革后，药品收入（不含中药）占医疗收入比重从45%下降到30%以下，医疗服务收入占比从23%增加到28%以上。目前，正启动实施第二轮医疗服务价格调整工作。

推进医保支付方式改革，让医疗费用更可控。在城乡医保制度整合基础上，率先将参加城镇职工基本医疗保险、城镇（城乡）居民基本医疗保险的参保人员统一纳入大病保险制度范围，统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平，实施异地就医住院费用直接结算。2018年，城乡居民医保人均筹资1390元，其中个人缴费450元，参保率达98%以上。制定实施《长兴县基本医疗保险按病种支付方式改革工作方案（试行）》，选择临床路径明确、诊断技术成熟、质量可控、费用稳定的133个病种推行临床路径规范管理和医保按病种支付先行试点，实现同病种、同费用，结余医院留用、超支医院自付。1至10月，城乡居民医保报销支出约占年度医保可用报销金额的80%，实现当期收支平衡略有结余目标；县级公立医院门诊均次费用261.81元，同比增长2.39%；住院均次费用7233.12元，同比增长4.78%。

以党的建设为龙头，把坚持党的领导融入医院治理各环节，以提升医院运行效率为目标，坚持管好与放活并重，着力厘清政府权责，加快完善现代医院管理制度。

下放权限，让医院管理更有自主性。加强政府宏观管控、减少具体干预，激活医院改革发展活力。创新绩效工资形成机制，以医院当年医疗收入增加值、综合考核结果等为主要参数，建立工资总额形成和动态调整机制。新的薪酬形成机制实现了“三挂钩、三脱钩”：与医疗技术服务收入挂钩，体现有质量有绩效的服务产出；与医院绩效考核结果和医院控费情况挂钩，根据考核结果和控费情况，相应扣减工资总额；与医保支付改革挂钩，节省奖励、超支抵扣；与药品、耗材和检查检验收入脱钩。县级医院院长实行年薪制管理，由县财政足额保障，以年度绩效考核得分按比例发放。完善医院内部绩效分配方案，允许突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

综合考核，让政府监管更有针对性。坚持政府综合监管和医院自主管理并重，实现维护公益性和调动积极性的有机统一。完善公立医院绩效考核办法，主要包括社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展4项一级指标和20项二级指标、39项三级指标，同时设置6项否决指标、2项加分指标。公立医院绩效考核结果与财政补助、医保基金支付、医院院长的年度绩效薪酬发放、职务任免和评优评先等挂钩。成立公立医院管理委员会，向三家县级医院统一委派总会计师，加强宏观经济运行监测和管控，医院日常运行和医用耗材等成本得到有效控制。

以智慧医疗为抓手，加大资金投入和改革创新力度，着力缓解医疗资源供需矛盾，不断提升群众就医体验。

加强区域健康信息化平台建设。坚持统一规划、务实管用、上下贯通原则，通过向上争取、县财政投入、医院自筹、社会化合作多措并举，不断加大区域医疗健康信息化建设力度。2012年以来，累计投入8500余万元，形成“一号全市通用、信息互联共享、城乡资源同化、看病费用减少、就诊时间缩短、健康有人管理、专家床位预约”的区域医疗健康信息化长兴模式，并作为县级城市获国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评“五级乙等”最高等级证书。

推进医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革。以缓解群众“看病难、看病繁”问题为目标，以健康信息化建设为抓手，全面推进医疗服务模式和院内就诊流程优化。多渠道推行预约就诊，建立统一的预约号源池，实现30分钟以内分时段精准预约就医。1至10月三家县级医院预约就诊44万余人次、占比29%以上；自助机挂号85万余人次、占比49%，自助结算近98万人次、占比45%。大型检验检查在医共体内实行基层卫生院缴费预约、县级医院检查诊断、报告实时传送基层解读等机制。成熟运行县域心电、检验、影像“三大中心”，年均减轻患者负担约1500万元；2018年上线区域影像云项目，取消传统胶片人均可节省费用40~50元，已惠及15万余人次，年均预计节省医疗费用2000万元。院内就诊实现从诊前到诊后、从门诊到住院的全流程优化，三家县级医院均设立门诊综合服务中心、入院准备中心，提供院内就诊一站式咨询、志愿等服务。其中县人民医院在全省率先推行“看病不挂号、诊间可结算、离院再支付”的“信用医疗”就医新模式，日均服务约500人次，平均每人次就医时间缩短50%，年内实现区域全覆盖。