应娇茜：从书写质控到DRGs控费，CDSS真正抓住病案管理“要害”

“做好病案管理，医务处要建立起合适的人员、绩效、质量管理配套机制，还要有手段，真正抓住病案管理‘要害’的是信息系统，以信息化为载体规范医务人员的医疗行为。”

9月9日，在中日友好医院联合健康界主办、惠每科技协办的“中日友好医院CDSS建设实务线上论坛”上，中日友好医院医务处副处长应娇茜从病案管理的现状出发，结合医院实践介绍了病案数据智能治理方法。

问题：书写意识薄弱与管理手段单薄

病案是患者在医院诊治全过程的原始记录，体现医疗质量与技术水平，与医疗安全息息相关。应娇茜表示，病案为医院医疗质控、教学、科研、处理医疗纠纷、医疗决策、推行DRGs支付制度等提供基本材料，病案管理的重要性不言而喻。

我国病案管理起步较晚，在管理制度、意识与手段上有待完善。应娇茜认为，病案管理目前最大的问题是临床管理意识薄弱，对病历重要性及书写规范缺少认知。“在管理手段上，传统的病案管理流程，只有‘质量管理三部曲’里的终末质量管理，缺乏结构质量管理与过程管理，影响管理效率与效果。”

应娇茜介绍，病历质量的缺陷主要表现在四个方面：一是病案首页的填写不完整与诊断选择问题；二是医学术语使用不规范，同一疾病出现不同的描述；三是病程记录过于简单，使医生已操作的诊疗行为不可追溯，埋下法律风险隐患；四是信息不全。

“把病案写好是医务人员的基本工作职责。”应娇茜表示，但由于医疗负荷过重等因素，病历书写给临床带来工作负担，影响医院病历质量持续提高。因此，亟待引入信息化手段，为医院病案管理减负提质。

策略：“形式+内涵”质控，从数据源头管控病案质量

“如果没有信息的数据化跑腿的话，我们医务处的人员跑不过来，难以助力科室与医院的发展。”应娇茜说到，基于这种理念，2019年中日友好医院医管、临床、信息三大部门联手，结合医院专科特色，在静脉血栓栓塞症（VTE）防治上，应用临床决策支持系统（CDSS）进行院期的疾病风险预测与管理。在取得良好成效的基础上，与惠每科技进一步开展病历质控系统的建设，从数据源头管控病案数据。

利用CDSS进行病案管理流程重构，首要原则是实时，对临床书写病历的过程进行质量监控；第二个原则是自动，自动的数据校验与缺陷提示，以及自动打通临床医生与病案员在线交互通道；第三个原则是要高效，提高临床交互友好度。应娇茜介绍，CDSS的管理流程中也存在“质量管理三部曲”，与医院所有业务系统对接的顶层设计是结构质量管理，对各个系统数据的运用与处理过程称之为过程质量控制，在临床上的提醒是数据运用的结果输出，也即终末质量管理。

CDSS依据数据质控规则执行质控路径。因此，在系统上线前，首先要从病历书写标准化、规范化要求出发，设计数据质控规则。“以病案首页的出院诊断为例，主要诊断的确定有三最原则，即患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。”应娇茜举例说明，在三最原则下，产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病，系统相应的设计了“产科主诊断应选择产科并发症或伴随疾病”质控规则。

应娇茜介绍，目前中日友好医院已全院上线病历质控系统，系统在临床医生填写病历时，基于患者诊疗情况、病历规范化要求、医学逻辑等，“形式+内涵”质控多维度核查病历质量缺陷，提示医生完善、修订病历内容。“形式质控主要是看哪些项目没填全，内涵质控里包含逻辑关系，例如一位患者入院记录既往史中写‘脾切除术’，手术史中‘否认手术史’，系统就会提示这种矛盾性。”通过这样多维度的校验，以及质控员人工审核与系统审核结果的对比，提高病历数据的完整性与准确性，诊断书写、主要诊断选择的规范性。

应用CDSS进行病案质量管控三个月，中日友好医院临床医生对系统提示的整体采纳率呈上升趋势，临床应用科室的病历缺陷问题总数、平均每份病历的缺陷问题数逐步下降。“这样的好处一是临床医生行为更加规范，二是病案管理更加精细化、过程化。”应娇茜表示，全院统一质控标准不仅促进院内质控工作的同质化，系统多维度的质控数据汇总也帮助管理者实时掌握院内病案管理情况。

未来：从病历质控到DRGs费用管控的管理进阶

DRGs支付制度正在全面推行，与DRGs相关的诊断入组、编码选择将是医院面对的重要考题。“以DRGs入组选择为例，入组低编、高编、漏编，都可能使医院面临绩效与经济损失。”应娇茜表示。医院将在病案数据规范化基础上，与惠每科技推进DRGs管理的质控应用，帮助医院进行院端合理控费。

DRGs管理包括诊断分组、医院绩效管理与医疗费用预测。系统将在医生书写病历时，提醒当前病案入组情况，以及正确的诊断分组，并对入组存在的低风险死亡、费用超标风险、住院日超标风险等风险进行提示，由此提高病案入组率，降低由诊断分组问题带来的经济损失。医院管理者可通过系统统计界面分析医院各层级的绩效问题、费用情况，制定改进方案。

“在医院管理的过程中，信息部门是我们医务处协同的对象，临床是助力的对象，希望未来通过信息化提高医院管理的效率。”应娇茜表示。

应娇茜

中日友好医院医务处副处长。擅长于医疗中的风险管理和配合医院整体规划推进学科建设。中国医师协会急诊医师分会第一届急诊外科专业委员会委员，中国医师协会急救复苏专业委员会第三届国家救援协作学组委员，《中国卫生质量管理》杂志青年编委，中国医院协会医疗质量管理专业委员会医务学组第一届委员，北京市门诊医疗质量控制和改进中心委员，美国认证协会注册国际高级职业培训师。