OCC 2020：疗效与安全双赢——探索抗血小板治疗优化策略

5月31日，众专家相聚第十四届东方心脏病学会议（OCC）血栓相关病论坛，共同探讨抗血小板治疗优化策略，力求疗效与安全的双赢。

来自上海的赵仙先教授指出，国内在抗凝治疗领域未达成足够共识，抗凝治疗理念未普及。近年在房颤中心联盟的引导下，房颤患者的抗凝治疗受到越来越多心血管临床医师的重视，但是高危房颤患者抗凝药物的选择依然是一个值得探讨和深思的问题。华法林作为心血管疾病的常用抗凝药物，具有应用历史悠久、疗效佳等优势，但同时存在缺陷：临床医师须对使用该药物治疗的患者进行严格随访，监测药物对外源性凝血系统的影响（凝血酶原时间）来适时调整剂量，这也就导致患者药物使用依从性较差的问题。

非维生素K拮抗的新型口服抗凝药(NOACs)的出现极大程度给临床诊疗工作提供了便利，尤其是缺血性脑卒中治疗效果佳。从国外应用现状来看，新型口服抗凝药的应用呈现稳步上升趋势，而华法林的应用呈现相反趋势。使用新型口服抗凝药患者依从性高，但该药物价格高昂，部分患者无法承受药物使用带来的经济负担。

此外，在疾病诊疗过程中，抗凝治疗是一把“双刃剑”。值得每一位心血管临床医师注意的问题是，对于需抗栓治疗的高危患者，其风险评估并非一成不变，这便需要专业医师针对患者不同情况进行优化治疗。例如，患有NSTE-ACS的女性应该接受与男性相同的药物治疗，用于急性护理和二级预防，注意体重和/或肾计算的抗血小板和抗凝剂剂量，以降低出血风险[1]。

对于存在高出血风险的患者，心血管临床医师可以主动进行双重抗血小板治疗(DAPT)时间、药物选择、药物剂量调整吗？如何优化治疗过程？

来自浙江的傅国胜教授结合自身工作经验和相关临床研究向我们分享了经验：

傅教授曾参与陈韵岱教授一项利用OCT观察心血管患者支架植入后病变内膜愈合情况的研究。这项研究中将患者分为两组，一组患者1个月后进行OCT检查，另一组患者2个月后进行相同方式的检查，结果发现1个月后患者病变内膜愈合率达到80％，2个月后患者患者病变内膜愈合率超过90％，该研究结果极大程度上给予心血管临床医师缩短进行DAPT时间的信心。另外，对于需限期手术的肿瘤患者，专业临床医师也可主动将双重抗血小板治疗药物使用时间缩短。

张运院士强调，临床研究结果正式应用于临床指南是一个漫长的过程，仍需进行大量临床研究获得充分证据支持实验向指南的转型。目前欧洲新版NSTE-ACS指南[]推荐对于存在高出血风险的患者（HAS-BLED≥3），可考虑使用三联抗栓治疗（口服抗凝药、阿司匹林75-100 mg/日和氯吡格雷75 mg/日）1个月，然后给予口服抗凝药和阿司匹林75-100 mg/日或氯吡格雷75 mg/日直至12个月。

NSTE-ACS指南关于抗血小板/抗凝药具体使用方法、时机推荐如下表所示：

表1. 确定或可能存在NSTE-ACS和PCI患者的初步抗血小板/抗凝治疗建议综述

来自河南的高传玉教授就新型抗血小板药物应用剂量提出疑问：众多临床研究中药物使用剂量均为0.1g/bid,处方资料中药物使用剂量为0.2g/bid，两者为何存在区别？

张运院士结合临床实际工作情况对此问题做了解答：作为抗血小板剂时药物剂量为0.1g/bid，作为抗凝剂时药物剂量为0.2g/bid。张院士临床工作中的管理患者群体为ccu患者，由于这部分患者存在高龄合并多脏器病变、出血无法耐受的问题，所以药物剂量选择问题需谨慎对待。

阿司匹林应该无限期使用。服用替卡瑞尔的患者维持量应为每天81毫克，其他所有患者的维持量应为每天81毫克至325毫克。（证据级别：ⅠA）

除阿司匹林外，P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替加雷尔)应在所有采用缺血策略治疗的无禁忌症的NSTE-ACS患者中持续使用长达12个月。选项包括：

氯吡格雷：每天75毫克(证据级别：ⅠB)或替加瑞尔║：90毫克，每天两次(证据级别：ⅠB)

最后，张运院士对本场专家对话进行了总结：新型口服抗凝药的出现为临床诊疗工作提供了更多样化的选择，疾病诊疗过程中临床医师需将扎实的理论知识与丰富的个体化医疗相结合，只有这样才能在抗栓治疗的同时有效避免患者出血，实现疗效与安全的双赢。

参考文献：

[1] Guidelines for Management of Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome. ACC. Sep 25, 2015