银屑病合并褐黄病性关节炎1例
2019-02-19 贾川 瞿玉兴 彭立波 中国矫形外科杂志
患者，男，64岁，因“双膝关节疼痛伴活动受限5年余”就诊。既往史：既往有银屑病病史20余年，期间间断予以激素治疗。有长期雷公藤口服药物史。糖尿病病史20余年，现血糖控制尚可。6年前因“双侧髋关节疼痛伴活动受限10余年”在本院分次行全髋关节置换手术。
褐黄病性关节炎发病率低，临床报道较少，人们对他的认识不足，导致其与银屑病性关节炎、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎的鉴别诊断难度加大。本例褐黄病性关节炎患者合并长期银屑病病史，并有长期雷公藤口服用药史，造成其与银屑病等其他疾病的鉴别难度增大，内源性及外源性病因不清，导致首诊发生偏差。现将病例资料及鉴别诊断报道如下。
病例回顾
患者，男，64岁，因“双膝关节疼痛伴活动受限5年余”就诊。既往史：既往有银屑病病史20余年，期间间断予以激素治疗。有长期雷公藤口服药物史。糖尿病病史20余年，现血糖控制尚可。6年前因“双侧髋关节疼痛伴活动受限10余年”在本院分次行全髋关节置换手术。
家族史：家族中无类似患者。父母非近亲婚配。查体：背部及双下肢多处皮藓，见少量脱屑，双髋部切口愈合良好，脊柱后凸侧弯畸形明显，L3~S1棘突间隙压痛明显，活动受限，双肩关节活动良好，双上肢感觉活动可，双膝关节轻度肿胀，浮髌征（+），髌骨研磨试验（+），内外关节间压痛（+），膝关节活动度10°~90°，过伸痛（+），过屈痛（+），麦氏征（+），内外翻应力试验（-），前后抽屉试验（-），双髋关节活动良好，腹股沟中点未见明显压痛，双下肢直腿抬高试验（-），双足背动脉搏动可及，双侧Babinski征（-）。耳、巩膜、皮肤未见色素沉积。
检验：尿黑酸定性试验（+）。抗“O”（-），类风湿因子（-），C反应蛋白（-），血沉（-），HLAB27（-），抗环胍氨基肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（-），血、尿常规未见明显异常。免疫球蛋白G14.5g/L，免疫球蛋白A1.73g/L，免疫球蛋白M0.89g/L，补体C31.22g/L，补体C40.27g/L。抗环瓜氨酸0.5U/ml。抗核抗体定量39U/ml，抗双链DNA定量12IU/ml，抗SSA抗体定量7U/ml，抗SSB抗体定量7U/ml，抗JO-1抗体定量14U/ml，抗Sm抗体定量2U/ml，抗mRNP抗体定量29U/ml，抗ScL-70抗体定量5U/ml，抗SSA抗体定量7U/ml，抗着丝点抗体定量3U/ml，组蛋白抗体定量2U/ml。影像学检查：双膝关节X线示：双膝银屑病性关节炎，关节间隙明显狭窄伴骨质疏松（图1a、b）。腰椎正侧位X线片示脊柱侧弯畸形，腰椎后凸畸形，椎间盘钙化及椎间隙塌陷，椎体边缘多发骨刺形成（图1c）。骨盆正位X线片示双侧髋关节置换术后，双侧骶髂关节炎症改变（图1d）。心电图：（1）窦性心律；（2）左房负荷重。心脏彩超：二尖瓣后瓣环钙化，左室舒张功能减退。
诊断：褐黄病性关节炎、银屑病、2型糖尿病。鉴别诊断：（1）银屑病性关节炎：银屑病性关节炎好发于远端指（趾）间小关节，也可累及腕、髋、膝、踝等外周大关节及脊柱。可单发，亦可多发分布具有不对称性。以关节疼痛、肿胀及活动受限为主要症状。（2）类风湿性关节炎：好发于长期居住于潮湿、寒冷地区的患者,疼痛部位不固定。血沉增快,抗“O”（+）。影像学表现为骨质疏松明显，关节面及关节面下有囊状破坏区，以小关节改变为主，椎间隙很少狭窄，小关节破坏融合。（3）强直性脊柱炎：发病部位多起始于骶髂关节逐渐向上蔓延至腰、胸、颈椎。普遍性骨质疏松，关节面模糊毛糙。脊柱周围韧带钙化呈竹节状改变，而椎间隙无明显狭窄不明，无椎间盘钙化，而褐黄病性关节炎是以椎间隙狭窄、关节面硬化及椎间盘钙化为主，骨密度降低并不明显，两者在影像学表现上截然不同。
讨论
银屑病性关节炎与褐黄病性关节炎的鉴别诊断：银屑病性关节炎与褐黄病性关节炎均有脊柱及周身大关节的受累，且外周大关节受累一般晚于脊柱。依据Moll&Wright制定的银屑病诊断标准，本例患者符合银屑病典型皮损或甲损；存在1个或多个炎性关节症状或关节周围炎；存在未分化脊柱关节病，存在不对称性下肢滑膜炎，或炎性脊柱痛，或骶髂关节炎，或交替性臀部疼痛；排除了椎间盘突出症、痛风、类风湿性关节炎等可能。基于患者既往病史及上述阳性指征，将其入院时第一诊断考虑为：银屑病性膝骨关节炎。然而右膝关节置换术中发现：右膝关节滑膜广泛增生，呈棕褐色，质地无特殊。右膝关节软骨呈黑褐色，行截骨时发现其质地较硬。术后行病理检测发现：骨块组织中有大量褐色胶质物质沉着，与周围组织界限清晰。查阅相关文献后考虑其为褐黄病性关节炎。追问其相关病史：患者有尿液静置数小时颜色转为黑褐色的情况；6年前于本院行双髋关节置换时（分次），其髋关节已出现黑褐色病变（图1e）。且尿黑酸定性试验（+），结合其病理及影像学表现可确诊其为褐黄病性关节炎。
褐黄病脊柱X线片表现为过早的脊柱退变，椎体边缘广泛骨质增生，椎间隙变窄，椎间盘钙化呈薄饼状，部分可见椎间盘真空现象。最终，脊柱后凸形成、椎间隙塌陷，患者身高变矮、脊柱前屈受限。椎间盘层状钙化亦可集中在软骨终板周围区域，不累及髓核组织，呈“夹心饼干样”改变。骶髂关节炎性浸润，类强直性脊柱炎样改变。但褐黄病性骨关节病主要受累部位是脊柱和外周大关节，包括髋、膝、肩，而腕关节、指间小关节多无受累。银屑病性关节炎则发病部位多为远端指间关节病变，X线片上主要表现为关节部位呈现“笔帽样”改变。银屑病的脊柱病变通常会呈现不对称性改变，疼痛具有走窜、部位不定的特点，强直性脊柱炎的脊柱病变则通常会呈对称性的竹节样改变。
外源性与内源性褐黄病性关节炎的鉴别：褐黄病性关节炎有外源性与内源性之别。发病率在百万分之一到二十万分之一之间，男女差异不明显。内源性关节病是一种常染色体隐性遗传性代谢性疾病，在有近亲联姻习俗的地区发病率高。而外源性褐黄病性关节炎多见于南非黑种人，是由过量摄入苯酚、汞和苦味酸等也能引起类似于褐黄病色素沉着的物质导致。其病理过程均可描述为体内尿黑酸氧化酶缺乏，导致芳香族氨基酸—苯丙氨酸、酪氨酸在代谢过程中不能彻底分解为延胡索酸和乙酰乙酸，其中间代谢产物—尿黑酸积聚，90%以上的尿黑酸在尿中排泄。尿黑酸在疏松结缔组织转化成为褐黄色素，临床常见患者的耳、眼、鼻及皮肤呈黑褐色或蓝色，色素沉积在椎间盘和软骨，使软骨着色，弹性消失、变脆、硬度增加，软骨易剥脱。常见椎体首先受累，表现为腰痛和胸腰背部僵硬。最具特征的X线异常是广泛的椎间盘软骨板钙化，伴或不伴有髓核变性。
本例患者因银屑病性关节炎而长期口服雷公藤改善其症状，用药史长达20余年。雷公藤中含有生物碱类、二萜类、三萜类、倍半萜类及糖类等100多种成分。相关研究发现雷公藤甲素可使实验大鼠的97种关于氧化还原状态和过氧化应激的基因发生上调以及49种相关基因发生下调。因而不排除外源性的雷公藤引起了尿黑酸代谢的异常。患者开始口服雷公藤之前并无尿液或者内裤变黑主诉，且患者拒绝行相关基因诊断，因而其内源性与外源性褐黄病性关节炎的最终鉴别不得而知。
相关治疗：褐黄病性关节炎的早期治疗以改善症状及代谢为主。目前认为：尼替西农可使尿黑酸代谢过程中羟苯丙氨酸氧化酶的活性降低；VitC可以正向调控尿黑酸代谢，降低褐黄素在疏松结缔组织中的沉积，同步减少尿液中尿黑酸的排泄；而非甾体类抗炎药可以改善炎性疼痛。而对于终末期的患者，人工关节置换是一种有效的手段（图1j）。本例患者6年前已行双侧髋关节置换术，术后随访无明显不适主诉，此次来诊查双侧髋关节活动正常，腹股沟中点无压痛。右膝关节术后半年复诊，膝关节正侧位片未见假体松动等异常（图1k），膝关节功能及活动可，VAS评分1~2分。验证其髋膝关节置换手术治疗疗效满意。
原始出处：
贾川；瞿玉兴；彭立波；等；银屑病合并褐黄病性关节炎1例；中国矫形外科杂志2019年1月第27卷第1期
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