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类风湿患者如何选择生物制剂?

2022-06-07 杜戎 问问风湿APP

生物制剂具有起效快、抑制骨破坏的作用明显,对代谢的影响小、肝肾毒性少等优点,可以帮助我们解决以前治疗中的许多难题。

生物制剂靶向治疗是目前治疗RA快速发展的治疗方法,疗效显著。目前已被批准治疗RA的生物制剂有:依那西普(恩利,益赛普)、阿达木单抗(修美乐)、英夫力昔单抗(类克)、托珠单抗(雅美罗)、利妥昔单抗(美罗华)、戈利木单抗(欣普尼)、阿巴西普(恩瑞舒)等。

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生物制剂具有起效快、抑制骨破坏的作用明显,对代谢的影响小、肝肾毒性少等优点,可以帮助我们解决以前治疗中的许多难题。比如,如果长期使用药物而造成肝肾损伤,不能再使用免疫抑制剂时,可以使用生物制剂治疗避免肝肾的进一步损伤;正在备孕的类风湿关节炎患者,以前只能使用羟氯喹、激素等药物,许多患者达不到控制疾病的要求,而导致备孕、怀孕失败,现在可以在备孕怀孕时使用某些生物制剂,成功率大大提高;如果出现免疫抑制剂效果不好的时候,生物制剂也成为重要的治疗选择。

但与此同时,生物制剂中过敏反应和继发感染较多,使用中已监测到严重感染事件;由于个体的经济承受力差别很大,生物制剂的价格在临床应用中是一个无法回避的问题,许多患者因为无法承受高昂的治疗费用而无法选择生物制剂。

使用生物制剂治疗RA时首选TNF-α抑制剂(包括依那西普、阿达木单抗和英夫力西单抗等)。该类药物具有快速抗炎和控制RA患者疾病活动度、阻止骨质破坏,缓解病情的作用。

依那西普的用法为一周两次,一次一支,皮下注射,具有无抗药抗体产生,严重感染、结核感染率低,可以实现减量治疗的多重优势。同时依那西普进入医保后大幅降价,已经成为几种TNF-α抑制剂中治疗费用最低的药物,注射部位反应是依那西普最常见不良反应,包括皮肤局部轻度或中度红肿、瘙痒等。其他不良反应有头疼、头晕、咳嗽、上呼吸道感染、腹痛等。依那西普禁用于活动性感染者、有淋巴瘤既往史者、慎用于有肿瘤前期病变者。

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作为全球首个TNF-α全人源单抗,阿达木单抗可以快速起效,且疗效持久稳定。阿达木单抗的免疫原性低,产生抗药物抗体风险也相应较低,降低了过敏反应、输液反应发生风险,具有良好的安全性和耐受性。相对于依那西普,阿达木单抗具有半衰期长,药物浓度稳定,波动较小的特点,只需半月一次,皮下注射。接受阿达木单抗治疗达标后,停药1年疾病复发率较低,对各类RA患者均能显著和长期改善患者症状、体征,提高患者生活质量。阿达木单抗最常见的不良反应为呼吸道感染,其他不良反应包括鼻咽炎、头痛、胃肠道反应、注射部位反应、结核感染、带状疱疹、血液学异常(贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少及中性粒细胞减少等)。

英夫力昔单抗价格较贵,比较多地用于一些病情较重、较难治的风湿病患者, 可有效改善患者身体机能,其不良反应也相对会多一点。需要静脉注射,初期注射间隔较短,后期可以两月一次。比较多见的副作用是过敏反应,而且随着注射的次数增多,过敏反应也可能增多。少见的严重不良反应包括充血性心衰、严重感染(含败血症、机会性感染和结核病)、偶有药物诱导的狼疮样综合征及脱髓鞘病变等。

没有确凿证据证明,TNF-α抑制剂会提高相关的实体瘤或淋巴增生性疾病风险,但曾患恶性肿瘤的患者还需警惕复发的风险。对恶性肿瘤已行根治手术5年以上、目前明确无复发和转移的患者,在全面评估病情后可谨慎使用。      

对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者,可使用托珠单抗(雅美罗),这类药物需要静脉注射,一月一次。也可迅速有效抗炎,阻止骨质破坏,且治疗活动性RA患者也能取得较好的疗效。托珠单抗治疗最常见的不良反应是感染,也有患者会出现胃肠道反应、肝酶升高、血脂异常及白细胞数下降等,大多可耐受。

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经其他药物治疗但应答不足的中、重度活动性RA成年患者,可使用阿巴西普减轻体征和症状,延缓疾病带来的结构性损伤进程,改善躯体功能。阿巴西普采用皮下注射,一周一次,一次一支/125mg。它的疗效持久,感染住院风险小于其他生物制剂,可兼顾有效性及安全性。最常见的不良反应是头痛,上呼吸道感染,鼻咽炎和恶心,不良反应大多轻微。不推荐与TNF-α抑制剂合用,慎用于有反复感染病史、基础疾病易致感染者或有慢性、潜伏性或局部感染者。

 

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