CA Cancer J Clin：第八版AJCC乳腺癌分期手册的主要变更内容
2017-03-28 编译：Dr.Peng 肿瘤资讯
没时间看完整第八版AJCC乳腺癌分期手册，那就看看有哪些主要变更吧！
美国癌症联合委员第八版乳腺癌TNM分期修订版是由多学科乳腺癌专家团队制定的。委员会认识到将肿瘤分级、增殖率、雌激素、孕激素受体表达、人表皮生长因子2（HER2）表达及预后panel基因表达等生物因素与分期体系结合的必要性。委员会认为，为了维护其通用性，肿瘤分期应该遵循解剖学TNM分期。但是，考虑到分级、激素受体表达及HER扩增的影响，应该将其纳入分期系统。肿瘤生物标志物及低Oncotype DX多基因检测复发风险评分可以改变预后及分期，期望这些更新能够使得分期系统更加精准可行。AJCC的第八版TNM分期根据患者生物标志物及多基因预后panel数据对传统解剖学的分期进行了改进和加强。
TNM分期是由AJCC在1959年开始制定的，其第八版的更新是基于同行评审的文献及大型、尚未公布的数据库的结果，并由乳腺癌专家小组及AJCC代表成员仔细审查。AJCC执行委员会与国际癌症研究所-监测、流行病学及最终结果计划；疾病控制预防中心；美国病理学家学会；国际综合癌症网络；国际癌症数据库及癌症委员会进行沟通对话，决定延缓第八版癌症分期的实施至2018年1月1号。
传统解剖学TNM的创新及改变
尽管解剖学TNM分期仍然是第八版分期的基础，但是肿瘤分级、激素受体状态及HER2状态等是另一类重要的预后决定因素。随着钼靶检测使得女性早期乳腺癌的诊断率升高，因此解剖学TNM分期需要加以优化以对肿瘤分期进行修正，表1总结了TNM分期的重大改变。
小叶原位癌归于良性癌，从分期系统中剔除。第八版分期指南明确定义了微小浸润型T1肿瘤（pT1mi）：肿瘤瘤径≤1.0mm，并将肿瘤直径介于1.0-1.5mm的归类为2.0mm（pT1a）。表2为原发肿瘤大小分类（T）。
第八版证实最大侵袭性肿瘤病灶的直径能够用于评估肿瘤体积。围绕在原发肿瘤的小的，微卫星灶不能改变肿瘤体积大小或者肿瘤的T分期。多灶性肿瘤根据临床或病理评估确认，例如同步存在的1.5cm或0.6cm肿瘤可以被归类为pT1c（m）。新版本继续持续使用唯一最大肿瘤直径进行临床和病理T分期，且不加入其它肿瘤灶的体积。新的指南加入明确的定义，皮肤上的微卫星肿瘤结节应该从原发肿瘤中剔除并定义为T4b。仅仅通过显微镜发现的皮肤及真皮肿瘤微卫星结节并且在无皮肤溃疡或皮肤水肿的情况下不能被认为T4b，这类肿瘤应该根据肿瘤大小进行分类。
淋巴结转移的病理检测标准是明确定义的。含有少量或多个肿瘤灶区域的直径不能被用于确定病理学N的分期，而是使用淋巴结中最大相邻肿瘤的直径进行pN分期，且邻近的卫星转移灶不用于进行pN分期，如表3。新指南强调除非区域淋巴结已被切除，不能进行影像学检查或临床检查，cNX不是一个有效的分类。当完成所有的淋巴结评估，且体检或影像学检查均为阴性则归类为cN0。如表4所示，第八版指南也未对M分期进行任何的大改变。专家小组断言pM0是无效的分类，任何病例应该被分类为cM0或CM1。但是，如果cM1是后续使用显微镜证实的，应该归类为pM1。新指南对新辅助治疗后的病理学T分期进行一些澄清。当乳腺残余肿瘤，根据残余灶的最大瘤径对其进行ypT分期，并排除治疗相关纤维化。当同时存在多个残余灶，应该使用modifier进行修正。病理报告应该对残余肿瘤的范围进行描述以说明ypT分类的基本原理，如果可以还应该说明治疗前的cT分期。专家小组澄清，当剩余淋巴结存在肿瘤，使用淋巴结内的最大肿瘤灶进行ypN分期，且排除治疗相关纤维化。病理医生应该描述乳腺机区域淋巴结残余的肿瘤。专家组断言，乳腺或淋巴结病理学检查发现任何残存的侵袭性肿瘤均不能认为是完全病理缓解（pCR）。如果治疗前肿瘤分类为M1，无论疗效如何，该肿瘤在新辅助化疗后仍然被归类为M1。
将生物因素纳入AJCC分期
纳入分期的生物因素包括肿瘤分级，激素受体的表达及HER2表达以及多基因预后及预测panel结果，其证据支持来源已经发表的或未公布的大型数据库。其中来自于MD Aderson的一项研究对每个生物因素及TNM病理分期制定评分系统，如表6所示。表7则给出了不同Bioscience对应的患者DSS比例，Bioscore评分介于0-7分，相应DSS为100%-30%。
Dr.David J.Wincheste团队对238265名确诊的侵袭性乳腺癌患者，使用传统的AJCC TNM分期法联合肿瘤级别、ER、PR及HER2状态来重新定义亚组分期，从而明确生物标志物纳入肿瘤分期的重要性，如表8。
第八版预后分期组也把多基因panel检测结果纳入考虑。尽管专家未支持使用某种特定的多基因panel，但是大多数的临床研究使用21个基因的Oncotype DX进行复发风险评分。表9列举了使用多基因panel将未接受全身化疗的低风险生物学特性（激素受体阳性，HER2阴性，淋巴结转移阴性）的患者，以降到I期，其5年随访复发风险均较低。第八版中多基因panel Oncotype DX是唯一的I类证据加以推荐的用于预后分期的多基因panel，主要适用于对低Oncotype DX复发风险评分的生物学上低风险T2N0患者的分期从II期降到I期。表8展示了多基因panel对Oncotype DX复发风险评分＜11的第七版指南中特定的TNM分期的影响。
美国FDA已经批准在临床上对≤61岁，TNM分期为I-II期的淋巴结阴性的乳腺癌患者使用panel检测。此外，美国肿瘤临床学会肿瘤标记指南委员会推荐二代多基因panel的21个基因中包含16个肿瘤相关基因及5个参考基因，通过计算复发风险评分，从而预测患者复发转移风险，指导患者是否需要使用化疗；RS＜11份为低危组。
总结
历时40年，AJCC第8版乳腺癌分期系统首次在解剖学信息以外增加生物学信息作为预后评价依据，成为癌症分期历史上的重大革命。预后分期是传统解剖学分期技术上的完善和补充。多增加的生物学信息使细化分期成为可能。针对T1-2N0M0、组织学分级1-3分、HER2阴性、ER阳性乳腺癌，Oncotype DX多基因检测风险评分＜11分，其预后分期评价为IA，充分体现生物学标记物对于预后分析的重要地位，并为临床医生选择治疗方案提供了新的参考。
参考文献
Giuliano AE， Connolly JL， Edge SB， et al. Breast Cancer-Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017 Mar 14. doi： 10.3322/caac.21393. [Epub ahead of print]
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