J Arthroplasty：后稳定型全膝关节置换术后前脱位

　　摘要：脱位是全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）术后较少见但十分严重的一种并发症。既往报道显示，当发生脱位时，由于凸轮跳跃，后稳定型TKA术后的脱位多为向后脱位。本文报道了1例行后稳定型TKA的55岁类风湿性关节炎女性病例，该病例术后11年在一次滑倒后出现罕见前脱位。关键词：前脱位，并发症，后稳定型全膝关节置换术。　　

　　病例报道　　

　　后稳定型全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）术后脱位是一种罕见的并发症[1,2]。脱位原因包括屈曲位松弛性大于伸直位导致屈曲―伸直不匹配、假体放置位置不当、伸展功能受损和膝关节外翻畸形。　　

　　前方或后方脱位可被明显察觉。交叉韧带保留型（cruciate-retaining，CR）假体前脱位更常见，而后稳定型（posterior stabilized，PS）假体则后脱位更为常见。一些前脱位或后脱位病例已见诸报道，本文报道了1例后稳定型TKA术后患者由于滑倒出现的罕见前脱位。

　　55岁，女性，11年前由于类风湿性关节炎在私立医院接受双侧膝关节置换术。所用假体为Nexgen PS TKA（Zimmer，Warsaw，Ind），但胫骨平台、股骨型号、聚乙烯垫厚度及术前膝关节X线片均未查到。术后患者恢复良好，膝关节活动度完全恢复正常。在此次脱位之前，患者能够在不需帮助的情况下正常行走，平时也无不适，只是偶尔打软腿时出现不适。患者不幸在结冰路面上滑倒，疼痛逐渐加重，右膝不能活动。患者在地方医院经长夹板固定治疗后转至本院。　　

　　入院体格检查发现右侧膝关节轻度水肿，固定在伸直位，未发现下肢神经血管病变。放射学检查提示膝关节前脱位，股骨凸轮位于胫骨平台后方（图1）。在全身麻醉下实行闭合复位术，在屈曲状态下，牵引胫骨，并对胫骨近端施加后方牵引力，以此复位前脱位（图2）。复位后患者右膝活动范围为过伸10°，屈曲130°，同时可以看到明显的股四头肌萎缩。在麻醉下检查提示，在伸直位行侧方应力试验时发现2级内侧松弛，屈曲位行前抽屉试验发现明显不稳定。由于后凸轮机制，后抽屉试验为阴性。放射学检查发现厚的聚乙烯衬垫和胫骨平台过度后倾，但未发现假体松动和位置不良的情况。临床上，这个膝关节的伸直和屈曲间隙不稳定，包括内侧副韧带不稳定的证据证明了这点。建议该患者行翻修术以降低过度松弛性，但被其拒 绝。因此，该患者先用石膏固定6周，再使用铰链式膝关节支具活动6周，然后进行股四头肌肌肉锻炼和步行锻炼。受伤9个月后随访显示，右膝关节活动范围为0°至130°，并且活动过程中未出现疼痛，但仍有2级内侧松弛，并且前抽屉试验阳性，可以移动10 mm。患者诉膝痛、打软腿和爬楼梯困难。幸运的是，患者未再次出现脱位。但是膝关节不稳还是有再次脱位的可能，因此我们再次建议患者进行翻修手术。　　

　　讨论

　　脱位是全膝关节置换术后一种罕见的并发症，相关文献报道日益增加。这些病例报道主要对导致脱位的各种原因进行了介绍。Insall等在1979年首次报告，在220例髁置换术后的患者中，4例出现胫骨向后方半脱位，他们认为脱位的原因是膝关节在屈曲位不稳定，并通过更换更厚的衬垫进行了翻修。自从Insall等首次报道以后，各种原因所致的全膝关节置换术后后脱位病例报道日益增加。Bargren报道了1例全髁型膝关节置换术后发生frank脱位的病例，并认为是由于胫骨假体旋转不良导致不稳造成的。　　

　　PS型假体的设计初衷是为了弥补全髁型假体的缺陷，通过股骨凸轮和胫骨柱使股骨产生后滚，从而提高假体的屈曲活动度。然而有一个关键的问题背离了设计初衷，即假体屈曲活动的增加会影响膝关节的稳定性。Sharkey等在1992年报道了7例后脱位病例，其中5例发生在初次置换术后，2例发生在翻修术后，主要原因是伸膝机制障碍及与之相伴的屈曲不稳定。　　

　　此外，1996年Ochsner等报道了多个初次Kinemax后稳定型假体膝关节置换术后出现脱位的病例，他们认为Kinemax假体的上斜型胫骨柱是屈曲不稳定的主要原因。Chiu等报道了1例后稳定型全膝关节置换术后因聚乙烯衬垫断裂引起反复脱位的病例。　　

　　在CR假体方面，Tuohet i等报道了1例无明显外伤史的前脱位，其原因是大量的超高分子聚乙烯磨损造成内侧副韧带和髌腱撕脱损伤以及后倾角增加所引起的腓骨应力性骨折。此外，Ade r into等报道非创伤性的前脱位伴有血管神经损伤，其原因是明显超重。似乎关节置换术后的脱位机制与正常关节的前脱位机制相似，均为膝关节过伸导致胫骨向前半脱位，直至发生膝关节完全脱位。　　

　　PS假体前脱位的确切机制尚不清楚。在本病例中，膝关节正位片示聚乙烯衬垫较厚且内侧松弛，侧位片示胫骨平台后倾达10°。聚乙烯衬垫过厚（适应胫骨的切除量）和内侧松弛的X线片观察结果均提示，在首次手术时可能有内侧副韧带功能受损的情况。我们知道，功能良好的内侧副韧带和良好的屈伸间隙平衡是预防脱位的结构基础。此外，胫骨平台后倾角的增加会引起胫骨前移并增加胫骨聚乙烯柱断裂的风险。所以，在本病例中，前脱位可能是由内侧功能不全、软组织平衡功能降低、胫骨后倾角增加以及股四头肌萎缩共同引起的。PS假体和CR假体在预防关节前脱位方面无明显区别，这种前脱位也有可能出现在CR假体上。所以当出现内侧副韧带功能受损同时胫骨倾斜度较大时，无论选择PS假体还是CR假体，都应格外关注出现前脱位的可能。在闭合复位后，由于膝关节总体不稳定，建议该患者行翻修术，更换一个更厚的同型聚乙烯衬垫或限制型假体，但被其拒绝。在受伤9个月后，关节稳定性仍然很差，仍有再次发生脱位的可能。因此我们再次建议患者进行膝关节翻修术，鉴于目前的衬垫已经够厚，我们没有考虑更换更厚的聚乙烯衬垫，认为更换更厚的衬垫对该患者而言没有多大效用。此外，我们也和该患者讨论了更换限制性假体的方案。　　

　　总之，后稳定型全膝关节置换术后出现前脱位的机制尚不清楚，但是本病例表明，如果内侧副韧带功能受损同时胫骨后倾角较大，则需关注前脱位的可能，虽然它的发生机会很小。此外，我们认为使用高限制性设计的假体也许对这类患者有帮助，特别是当严重畸形合并韧带功能不全阻碍软组织平衡时。　　

　　（郅新 李儒军 林剑浩 翻译）