胸腰筋膜的解剖及其损伤与腰痛

脊柱是维持身体姿势稳定性的核心，然而脊柱本身并不能承受人体的正常载荷。

为了稳定脊椎，需要躯干周围复杂的肌筋膜和腱膜形成的束带结构的帮助。在背部，这种束腰结构的中心正是胸腰筋膜（TLF）。

TLF维持邻近胸腰节段，尤其是对下腰椎及骶髂关节的稳定有尤为重要的作用。因此，胸腰筋膜损伤可导致腰痛。

一、胸腰筋膜的解剖

胸腰筋膜是背部的深筋膜，覆盖于背部伸肌和躯干肌表面，向上通过上后锯肌的前方延伸至颈筋膜浅层，胸段内侧附着于胸椎棘突，外侧附着于肋角。

腰部的筋膜明显增厚，分为浅、中、深3层，包裹着竖脊肌和腰方肌。

• 浅层位于竖脊肌的后面，向下附着于髂嵴后部和骶骨背面，内侧附着于腰、骶椎棘突和棘上韧带；

• 中层位于第12肋与髂嵴之间，分隔竖脊肌和腰方肌，浅、中两层筋膜在竖脊肌外侧缘愈合，构成竖脊肌鞘；

• 深层覆盖在腰方肌的前面。

三层筋膜于腰方肌外侧缘会合，成为腹内斜肌和腹横肌的起点。

脊神经穿出椎间孔后分为前支、后支、脊膜支和交通支。腰椎脊神经后支由同侧横突后方发出，分为外侧支和内侧支，终止于肌肉和皮肤。

L1~L4脊神经后支的外侧支穿过髂肋肌和最长肌延伸至皮肤，L1~L3脊神经后支的内侧支从胸棘肌穿出，进入最长肌。

由于脊柱胸腰段脊神经后支均走行于由多裂肌、最长肌和髂肋肌所构成的胸腰筋膜内，支配背部相应节段皮肤和肌肉的感觉及运动；

因此，胸腰筋膜与许多腰背部软组织的痛性疾病有着密切关系，如筋膜炎、延迟性肌肉酸痛和慢性下腰痛等。

二、胸腰筋膜改变导致下腰痛的机制

组织学研究已经证实，在TLF内存在痛觉性游离神经末梢，TLF的微损伤和炎症可能导致下腰痛。

长期不正确的姿势和负重，使肌肉长期处于疲劳状态，平衡失调，体积减小，力量不足，导致筋膜挫伤，最终导致局部粘连、变性，产生炎症、水肿，而长期的微损伤和炎症可能会使筋膜增生肥厚。

TLF附着于深部腹肌如腹横肌、内斜肌和外斜肌，这些肌肉功能的减弱都会减少通过TLF的传递力量，使其长度发生改变，并可能降低脊柱的稳定性，而稳定性的降低和生物力学改变也可能是下腰痛的潜在原因。所以，TLF的微小损伤可能导致下腰痛和进一步的生物力学损伤。

因此，胸腰部筋膜变厚、长度改变及其他形态变化，如水肿、粘连、纤维化等都被证实可能为下腰痛的潜在来源，通过与痛觉性神经支配相关的神经生理机制研究更加证实了——TLF（至少部分）是下腰痛的起源。

三、胸腰筋膜的炎性改变

腰部浅筋膜位于TLF的后部，其炎症渗出同时刺激TLF的肌筋膜疼痛触发点，因而引起腰痛症状。

腰背部浅筋膜炎在CT、MRI矢状位易于观测，尤其是在MRI上；腰部浅筋膜在CT上明显增粗，呈边界模糊不清的网絮状，横断位上部分腰椎棘突后方三角形脂肪间隙密度也有增高，或者呈现结节样的外观。

而在MRI上，T2压脂像上易于观察，呈特征性“灯带状”高信号改变，而常规T1、T2像上难以辨别，根据其累积的范围，将其分为条状、片状、积液型及混合型四类。

然而疾病初期水肿程度较轻时容易漏诊，从而找不到疼痛的源头。在临床工作中，有学者对筋膜炎患者冲击波治疗后的腰痛症状得以缓解。

因此在影像学诊断时注意筋膜的变化，对于疼痛治疗及病因的检出有较大意义。

四、胸腰筋膜的松解

治疗师体位：站立；施行纵向松动时，头朝床尾部且身体与治疗床成45°；施行横向按摩时，身体与治疗床垂直；重点在于拉长胸廓与骨盆之间的部分。

患者体位：侧卧，胎儿位。

揉抚手法

有两个系列的松动按摩：一个系列是向尾骨，另一系列朝向体侧。这些按摩也对脊柱引入由后至前的滑动。

功能：可使关节突关节、椎间盘、韧带和因既往炎症或高张力而纤维化脱水的肌肉补充水分；可使脊柱“复苏”。

注意：如果患者处于急性疼痛期，使用轻柔的松动按摩；而对于慢性期，则使用深层松动按摩。

操作

①使用拇指支撑技术，实施一系列朝向尾部的1英寸（约2.54厘米）长的松动。

从L4棘突旁（靠近髂骨顶）直接开始，一直到骶骨尖。在外侧1英寸（约2.54厘米）处开始另一系列的松动，包括腰椎棘突和髂骨间的整个区域。

由上至下用支撑的拇指松解胸腰筋膜和竖脊肌腱膜

更浅层的按摩松解竖脊肌的筋膜与竖脊肌腱膜，深层按摩对多裂肌、韧带、关节和椎间盘起作用。

②使用拇指支撑技术，实施一系列由内至外的横向松动，松解胸腰筋膜与竖脊肌腱膜。

开始于腰椎棘突，向外侧行深部松动，松解腰骶椎与髂骨间的全部软组织，松动区域为L4至骶骨尖。

使用拇指支撑技术，由内至外松解胸腰筋膜和竖脊肌腱膜