姜红教授：5问血脂管理，答案请查收！
2018-12-26 佚名 长城国际心脏病学会议在线
血脂管理在防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中发挥重要作用，而在具体管理中有很多学问。在第二十九届长城国际心脏病学会议上，复旦大学附属中山医院姜红教授对于空腹血脂检查、胆固醇饮食控制等五大问题给出了如下的建议。
血脂管理在防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中发挥重要作用，而在具体管理中有很多学问。在第二十九届长城国际心脏病学会议上，复旦大学附属中山医院姜红教授对于空腹血脂检查、胆固醇饮食控制等五大问题给出了如下的建议。
1.查血脂是否需要空腹血？
2013年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南推荐：在血脂检测中首选空腹血，但也可以使用非空腹血。2016年4月26日，European Heart Journal发表了欧洲动脉硬化学会（EAS）与欧洲临床化学和实验室医学联盟（EFLM）的联合共识声明，推荐常规血脂检测[包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和TG]时使用非空腹血；若TG>5mmol/L（440mg/ dl）应考虑重复一次非空腹血脂监测加上空腹血脂监测；实验室检查报告上应标注出异常升高的非空腹血脂值。
有数据显示，空腹或非空腹状态下，计算或直接检测的LDL-C水平相似；但这并不意味着患者在血脂检测时可进食高脂肪餐，如果患者前一餐进食脂肪少于15g可以选择抽非空腹血。
2.血脂异常的预防是否需要控制饮食胆固醇？
2016年美国发布的《2015-2020年美国居民膳食指南》中，取消了每日摄入胆固醇不超过300mg的限制，虽然从某种意义上放宽了胆固醇的摄入标准，但指南建议限制饱和脂肪酸的摄入，推荐其所含热量占一天总热量的比例不宜超过10%。且指南还强调限糖，添加糖（包括白糖、冰糖、红糖、各种糖浆和蜂蜜）每日摄入量不宜超过25g；限盐，每日食盐摄入量控制在6g以内。
该指南还强调了评价饮食健康程度的最重要概念——高营养素密度，指一定量食品中某种微量营养素的数量和其中所含热量的比值。食物中的纯脂肪（包括炒菜油、起酥油和肥肉等）、糖和精白淀粉多，则食物所含的热量就会上升，营养素密度就会下降，这样的饮食是不健康的。事实上，每类天然食物对人体都有不同益处，食物应多样化，应合理安排每类食物的比例，多吃不好，少吃也不好。
3.如何看待降脂治疗LDL-C目标值？
LDL-C目标值的理念多年来已被广泛接受并采用，具有临床指导价值。《中国成人血脂异常防治指南（2016年）》强调，极高危ASCVD人群，LDL-C应控制在1.8mmol/L（70mg/dl）以下；高危患者，LDL-C应控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下；低危、中危患者，LDL-C应控制在3.4mmol/L（130mg/dl）以下。如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（Ⅱa，B）。临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右（I，A）。
2017年美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）联合颁布的《血脂异常管理与心血管疾病预防指南》更是进一步下调了降胆固醇治疗的目标值，提出“极度高危”人群LDL-C应低于1.4mmol/L（55mg/dl）。更多指南倾向于更为严格的胆固醇管理。
FOURIER研究显示，LDL-C水平降至30mg/dl（0.78mmol/L），主要非致死性事件进一步降低15%，安全性良好；其亚组分析结果显示，LDL-C降至20mg/dl（0.52mmol/L）并未增加不良事件，且获益有优于30mg/dl的趋势。
基于现有研究结果，我们尚不能明确LDL-C的极限低值，但也无需担心胆固醇过低。《2014 美国国家脂质协会（NLA）血脂异常管理建议》：当LDL-C＜40mg/dl（1mmol/L），如果能够耐受，应继续他汀治疗。
4.中国人群能否使用大剂量他汀？
中国人群使用高强度、大剂量他汀的安全性，匮乏循证证据。CHILLAS研究（中国强化他汀降脂治疗急性冠脉综合征研究）共纳入1355例ACS患者，随机分入常规他汀组（675例，10mg/d阿托伐他汀或其他相当剂量的他汀）和强化他汀治疗组（680例，20～40mg/d阿托伐他汀或其他相当剂量的他汀）。主要终点包括：心源性死亡、非致死性AMI、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他（不稳定型心绞痛、严重心衰、缺血性卒中）。随访3年，常规他汀治疗组LDL-C降低20.2%，强化他汀治疗组LDL-C降低26.6%，两组主要终点事件无显着性差异，反而不良反应增加。因此，不建议我国人群使用大剂量他汀。
《中国成人血脂异常防治指南（2016年》建议，依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（Ⅰ，B）。如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。TG≥5.6mmol/L时，需立即启动非诺贝特治疗，预防急性胰腺炎；烟酸获益/风险比不佳，尤其对于2型糖尿病患者，不推荐烟酸与他汀联合治疗。
5.老年人如何合理降脂？
《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识（2015年）》推荐，所有血脂异常的老年患者都应进行生活方式治疗，不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减轻体质量；鼓励具有多种ASCVD危险因素的老年人使用他汀类药物。年龄不应成为高龄老年人（≥80岁）使用他汀类药物的障碍。
临床应根据心血管疾病的危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等，充分权衡调脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择调脂药物。对于不能耐受他汀的老年患者，可考虑：①更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物；②减少他汀类药物的剂量；③隔日用药。
在>75岁高龄老年人中，ASCVD他汀一级预防的证据有限。虽然2013-2016年的欧美及加拿大指南对于ASCVD一级预防他汀应用的推荐见解不同，但一致认为，由指南的特定风险模型评估为10年ASCVD首发事件的高风险人群应启动他汀治疗。
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