“破伤风针”要这样打，才有效！
2018-10-17 Dr.fhao 兰世亭
生活处处有“惊喜”，偶尔总会一不小心被刮伤、割伤、擦伤、扎伤等，但当遭遇这些外伤时，为了预防破伤风，是否都需要打破伤风针？又该打哪一种才合适？它们究竟有什么区别呢？
生活处处有“惊喜”，偶尔总会一不小心被刮伤、割伤、擦伤、扎伤等，但当遭遇这些外伤时，为了预防破伤风，是否都需要打破伤风针？又该打哪一种才合适？它们究竟有什么区别呢？
一、如何区别破伤风类毒素、抗毒素、免疫球蛋白？
1.破伤风类毒素（TT、破伤风疫苗）
破伤风类毒素，即我们常说的“破伤风疫苗”，是基于破伤风致病物质：破伤风痉挛毒素（破伤风梭菌在厌氧环境中产生）——经脱毒工艺加工处理后制成的，本身并无毒性，初次接种于人体后能在1～2周左右产生抗体，并维持体内破伤风抗体血清浓度在较高水平。按免疫程序于4～8周后，半年至一年后接种，完成基础免疫程序，这样人体能够产生长达10～15年的免疫力，但不能产生终身免疫，仍然需定期强化免疫。
因此，即使按计划打疫苗，仍建议根据情况进行定期加强免疫，以获得持久的预防破伤风的效果。
2.破伤风抗毒素（TAT）
TAT即使用破伤风疫苗免疫马等动物后获得的抗血清类制品，临床应用史已超过半个世纪。TAT含有特异性抗体，具有中和破伤风毒素的作用，其疗效肯定、价格便宜，至今仍是临床广泛应用的防治破伤风的有效药物，但是TAT 只能中和游离的破伤风毒素，对已与神经细胞结合的毒素没有中和作用。因此，临床上应根据患者的伤口和病情尽可能早应用，必要时可重复使用或再给予局部注射。
然而，TAT不良反应较多，包括过敏性休克、血清病和发热反应等，尤其是过敏反应，其发生率高达 5%～30%，其中致死率约为1/10000，过去甚至有专家认为注射 TAT 的危险性比破伤风本身还大，故许多国家目前已经禁用TAT，但我国目前仍较常用。
3.人破伤风免疫球蛋白（HTIG）
HTIG是预防破伤风的新型免疫制品，具有效价高、半衰期长（3～4周）和过敏反应少的特点，可用于对 TAT 过敏者。目前，国际上已普遍采用 HTIG 替代 TAT。HTIG适用于过敏体质、TAT皮试阳性及年老体弱患者，但因其制备工艺要求高、售价贵，临床应用受到一定的限制。
二、如何区别主动免疫与被动免疫
1.主动免疫
接种疫苗属于人工主动免疫，是用人工接种的方法给机体输入抗原性物质（菌苗、疫苗、类毒素），刺激机体主动产生特异性免疫力，主要用于疾病的特异性预防。其特点是产效慢、疗效长。从未接受过疫苗免疫的病人需要连续注射 3 剂才可以达到足够的抗体滴度。
2.被动免疫
注射抗体属于人工被动免疫，指给机体注射含特异性抗体的免疫血清或其他细胞免疫制剂，使机体立即获得特异性免疫力，主要用于治疗或紧急预防，例如，输注TAT或HTIG。其特点是产效快、疗效短。TAT免疫作用时间一般只有2～4天，而HTIG一般为2～3周。
三、常见误区
误区1： 创伤后一律注射TAT或HTIG
在许多医院，当患者就诊时只要是外伤，甚至只是轻微擦伤，无论其是否进行过主动免疫，一律应用 TAT 或 TIG 进行被动免疫。
这样不仅使有限的医疗资源造成巨大浪费，还增加了TAT相关过敏反应等的医疗风险。如前文所述，按时接种疫苗可在一定时期使人体产生很好的预防破伤风效果。只有未经过主动免疫且伤口污染严重者，才需选择TAT或HTIG等被动免疫方案。
误区2： TAT 或 HTIG 在外伤后24小时内注射才有效
一些患者觉得应该在外伤后 24小时内应用TAT 或 TIG，否则无效，甚至某些医疗单位对外伤超过24小时的患者，拒绝再给予被动免疫预防。
其实，破伤风感染后发病的潜伏期为1～2周，根据其发病机制，伤后 24小时之内甚至稍晚一些注射TAT或HTIG，一般都能起到良好的预防作用。但强调应尽早进行预防。
误区3： 该应用被动免疫时却不应用
对于某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔等，一线医生常较少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能。其实，大量破伤风杆菌存在于人的肠道内，并随粪便排出体外，故肠穿孔等可造成腹腔及手术切口污染机会大大增加。若病史较长、污染严重，术后可能发生切口的破伤风杆菌感染。因此，若该患者未行破伤风主动免疫或年老体弱并罹患该类疾病，建议适当应用被动免疫。
误区 4： 进行被动免疫后就不会患破伤风
TAT能中和破伤风杆菌释放的外毒素，但对该菌的生长繁殖及释放毒素均无影响。TAT作用时间较短，半衰期为5～7天，最短10～14小时，反复注射则消失得更快，最多2～3天就失去作用，而破伤风的潜伏期通常为1～2周，故在潜伏期内TAT已失去有效浓度。
被动免疫给体内带来的抗体一般只能持续2～3周，此后抗体水平下降，身体不再受到保护。因此一次TAT或HTIG的应用，并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力，而是主要依靠主动免疫，可长期保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平。
四、外伤后该如何预防破伤风
受到外伤后，该打什么针？这主要与伤口情况和既往破伤风免疫情况相关（如下图所示）。
伤口主要分为三类：
1. 清洁伤口
位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口(如刀片割伤)。
2. 不洁伤口
位于身体细菌定植较多的区域(如腋窝、腹股沟及会阴等)，或超过 6 小时未处理的简单伤口(感染机会增加)。
3. 污染伤口
被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土(沼泽或丛林的土壤)、粪便或唾液污染(如动物或人咬伤)的伤口，含有坏死组织的伤口(如坏死或坏疽)、火器伤、冻伤、烧伤等。
目前，我国破伤风免疫策略与发达国家相比仍然存在较大的差距。我国青少年、成年人、孕妇等人群体内的破伤风抗体血清浓度呈现出不断下降的趋势。
不正确地预防破伤风，不仅预防效果差，而且造成医疗资源的巨大浪费，同时也让患者及医生承担巨大的医疗风险。因此，正确认识并掌握破伤风的预防方法事关重大。
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