中美急救差距明显：从一产科病例看

　　美国波士顿马拉松爆炸事件导致3人死亡、176人受伤。很多分析人士说，如果爆炸发生在一个不同的城市，伤亡人数会更多。这是因为波士顿的医院拥有高素质医生和顶尖的医疗设施以及防患于未然的应急措施，才挽救了很多人的生命。

　　国内救治能力也在不断提高，此次“4·20”芦山地震就是一次很好的证明。但是与发达国家相比，我们确实还存在许多不足之处——

　　子宫破裂抢救纪实

　　美国得克萨斯州西南医学中心的帕克兰医院，是美国最大的产科所在地，所诊治的患者多为高危、贫穷者。她们往往缺乏产前门诊的诊疗，所以出现紧急情况较多见。从人员和设备上，该院产科平时都处于高度紧急预备状态，产科、麻醉、新生儿科之间通过电话、对讲机和头顶广播联络，楼道内有紧急指示灯，以免忙乱中走错地方。

　　一日夜晚，产科值班医生由亚历山大（Dr. Alexander） 带领，麻醉科值班医生由陶为科医生带领。他们手下各有几名不同年资的住院医生和护士，还有一名技术员，每人都有对讲机。

　　凌晨2时，头顶广播紧急呼叫“剖宫产一号手术室”，三个科室人员立即同时赶到，得知病人刚到达不久， 护士发现胎心不好，叫产科住院医生看后紧急呼叫急诊剖宫产。大家把病人抬到手术台上，陶医生等面罩给氧，放上心电、血压、氧饱和仪。护士将一盆碘液泼上，麻醉科医生同时快速序贯诱导（RSI）。插管后，两名产科住院医迅速开腹，发现子宫破裂，取出胎儿后，病人血压仅 82／40mmHg。亚历山大立即洗手加入，护士们开始打电话给血库，陶医生用对讲机招呼其他麻醉人员。

　　大家赶到后，陶医生让凯西（ Casey ）和黛米（Tammy ）站在左右各一边同时试插桡动脉管，杰妮芙（Jennifer ）建立16号静脉通道，技术员拿来压力传感器、血红蛋白器和两个血液加热器。由于病人刚来不久，血库略有延迟，此时病人血压只有 60／30mmHg，最后测不出。凯西和黛米由于摸不到病人脉搏，桡动脉穿刺未成功，陶医生接过凯西一侧穿刺成功，并让她去配推注肾上腺素。静脉推40→100→200 微克肾上腺素后，病人血压有所回升，但很快回落，肾上腺素改为滴注。护士推来了除颤仪和紧急药品车。

　　15分钟后，血液终于来了。大家快速输入六个单位红细胞，病人没有明显好转，于是立即通知血库启动大量输血协议（ Massive Transfusion Protocol ）。这是麻醉科和病理科协作制定的应对大出血的方案，按临床状况启动，无需实验室检查结果。一旦启动，血库就按方案自动按顺序送血液制品，是在送若干个单位红细胞后，再依次送若干血浆、血小板、冷沉淀，最后是合成第七因子，然后再重复。启动大量输血协议可以使临床医生集中精力抢救病人，而由病理科医生指导血液制品的配额。

　　血液制品到达后，两名护士负责查对后快速输入。输入20个单位红细胞后，病人血压仍偏低，而手术野中血液并不是太多。由于病人没有术前评估，不能排除心脏因素（围产心肌病、瓣膜病等）。陶医生让凯丽（Kellie） 建立中心静脉通道。中心静脉压显示仍然偏低，于是继续输血。此时亚历山大医生已经完成子宫切除，告诉大家病人腹膜后有个巨大血肿，但好像已经自我压迫，他不准备打开探查。

　　病人病情趋向稳定，静脉压和血红蛋白正常，亚历山大把手术交给住院医生。下台后，产科和麻醉科医生握手庆贺，说要不是麻醉的有效抢救，病人必死无疑。

　　美国得克萨斯大学西南医学中心麻醉科副教授 陶为科

　　专家点评

　　团队协作效率低

　　浙江省温州市龙湾区人民医院麻醉科 卓进德

　　产科大出血抢救失败的教训，无非是两点：Too Little（用药或输血太少）和Too Late（用药、输血或手术干预太晚）。据陶为科医生介绍，本位患者急诊实施剖宫产手术来不及签订知情同意书，实施紧急干预，由两名医生签字后实施证明有必要，俗称Double-Doc，对此国内医生仍有顾虑。

　　我们还看到紧急剖宫产术时快速序贯诱导的实施和4分钟内剖出新生儿的流程。快速安全的处理，真正体现了“手术医生治病，麻醉科医生保命”。国内许多医院很少应用快速序贯诱导。

　　本病例展现出的团队协作能力尤其让我们羡慕和佩服。有许多医院制订了急救流程，但缺乏训练；或者有些单位的训练考核仅限于治疗原则，类似于背教科书。然而熟练流畅、分工明确的团队协作可能是我们更缺乏的，很多时候我们在这方面浪费了太多的时间。总之，我们需要虚心学习的东西还很多。

　　专家点评

　　缺少危急重症模拟抢救训练

　　上海市第一妇婴保健院院长、产科专家 段　涛

　　医院要成功抢救这样的高危病人需要几个条件，我们在有些方面存在不足：

　　美国： 产房有自己的手术室和各种麻醉及抢救设备，以便在一分钟内把病人放在手术台上，开始手术和抢救。

　　中国：多数医院的产房有急诊手术室，但是缺少各种麻醉和抢救设备，当真正需要在产房开展紧急抢救手术时，还需要麻醉师把相关的设备和器械从手术室带过来，根本无法在一分钟之内开始手术和抢救。

　　美国： 产科和麻醉科之间及时通气，不耽误时间。麻醉班子自己也要有自己的通信方式，可以及时获得援助。

　　中国： 国内大多数的助产机构中，产科和麻醉科之间缺少良好的合作，很少能够做到无缝沟通和配合。

　　美国： 医院有良好的大环境，产科、新生儿科、麻醉、血库等科室紧密合作，且没有其他后顾之忧。

　　中国： 国内各科室合作可以做到，但是真正能够做到这么无缝配合的很少。另外，一般的医院备血量很少，根本无法做到及时大量输血。对于严重的难治性出血，Ⅶ因子是最后的有效绝招，可惜由于价格昂贵，国内很少有医疗机构有机会应用。

　　以上看到的案例是一个多学科密切合作、反应迅速的抢救，它反映的是整个团队的实力，体现的是医院的整体管理水平。一位病人的抢救成功并不能真正体现一个医院的水平，整个团队在任何时候都能够达到同样的水平才是硬道理。要达到这种境界需要解决三个方面的问题：知识、技能、行为。

　　首先是医务人员要掌握各种必要的知识，包括对疾病的认识和处理各种疾病及危急状况的临床指南（例如日本病例提到的Massive Transfusion Protocol）。

　　其次是掌握各种抢救病人的技能，例如静脉穿刺技术、气管插管技术。这些技术可以通过在各种模型上训练来掌握。

　　更重要的是行为，即如何把这些知识和技能正确而熟练地应用在病人身上，而且要做到整个团队（包括产科、儿科、麻醉、护理、血库等科室）配合默契。行为的训练靠听课是无法解决的，一定要通过模拟真实场景的反复演练才可以达到。行为训练的关键词有两个：Teamwork（团队合作）和Simulation（模拟训练）。

　　在我国，医生和护士的培训基本上停留在知识和技能层次。在知识培训方面，注重的是对疾病的认识，缺乏好的、真正有循证医学证据的临床指南。而更加缺少的是各种危急重症的模拟抢救培训。

　　一个好的模拟培训方案需要做到场景模拟，最好是和真实产房、手术室一样的环境；其次是仿真度很高的模拟病人模型，可以模拟各种危急症状和体征；第三是需要一个很好的抢救指南和流程；最后是一个很好的教练团队，指挥协调模拟抢救过程，然后回放录像，指出需要改进的地方。

　　很遗憾，国内很少有机构能做到如此高水平的模拟培训。

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　　急诊科要有备而来

　　四川省雅安市人民医院急诊科主任 吴 艺

　　2013年4月20日8时02分，突然一阵地动房摇。有过“5·12”经历的我马上意识到又地震了。作为急诊专业人员，我在第一时间冲向急诊科，参与到救援中。经过此次抗震救灾的考验，我有以下几点感悟——

　　1. 应急预案是关键

　　当发生地震伤害、大型车祸等群死群伤事件后，科内人员要主动与科室联系，联系不上时要迅速回科室报到。此次地震来临时，电话几个小时打不通，但全科室人员反应迅速，及时到位，这说明我们之前制定的应急预案发挥了作用。

　　2. 预检分诊是重点

　　我们按轻重缓急给每一位患者分别系上红、黄、绿、黑等醒目标识，按先重伤后轻伤的原则进行抢救，保证了重伤员能够得到及时救治，明显减少了死亡率和伤残率。地震一周以来，我指挥救治伤员460余名，抢救危重伤员70余名，联合开展手术150余台次，所有伤员均得到及时、有序、有效的救治，无一伤员因滞留等原因而延误病情。

　　3. 人员调度巧安排

　　我们指定每名医生带1~2名护士、1~2名护工或志愿者为一个救治小组，每组负责全程处置一名伤员。包括就诊登记，体检，开X线、CT、彩超等各种检查申请单，护送伤员到放射科、彩超室等辅助科室检查，获取检查报告返回后提出处理意见：或回家观察，或入院进一步救治，或分流到市内其他医院。做到全程跟踪，不遗漏每一名伤员。保证了救治伤员高效、有序。

　　4. 人心齐、泰山移

　　如果没有全科同心协力、全力以赴的付出与努力，要取得抗震救灾的成功简直是不可能的。除积极救治伤员外，我科同时注意安抚伤员及家属，尽可能在伤员送入科室的第一时间，在救治的同时对伤员及家属进行心理疏导，说得比较多的几个短语是：别担心、别怕、你现在安全了、我们会给你最好的治疗、出啥事有我们呢。着力宣扬一点：地震无情人有情。

　　先进影像检查不可缺

　　四川省雅安市人民医院主任医师 谢应朗

　　影像检查对地震伤员的救治非常重要。从我科收治的地震伤来看，此次芦山地震伤存在以下几个特点：

　　1. 伤员多、来势猛，短时间内大量患者涌入医院。2. 复合伤多。许多伤员表现为多部位、多脏器损伤，同一部位存在多种损害。3. 四肢伤多。下肢伤占四肢伤首位，尤其是胫腓骨骨折；其次是跟骨骨折。4. 胸部损伤以肋骨骨折多见。患者常为多发性肋骨骨折，伴肺挫伤、胸腔积液、气胸。5. 腹部损伤甚少。笔者统计，200余人次地震伤中仅发现2例肾挫伤。6. 脊柱骨折常多发。胸腰椎骨折常多部位受累，爆裂性脊柱骨折比例高，致残率高。

　　根据地震伤的特点，笔者认为在影像检查中应特别注意以下几点：

　　1. 即刻启动应急预案。要迅速组织医技人员，确保足够的医技人员在岗位上随时待命。在影像检查前需做好影像设备、急救药品和消毒措施的各项准备。

　　2. 优先检查危重伤员。由于地震伤短期内即形成就医高峰，常让医务人员应接不暇。此时如按部就班很可能造成危重伤员得不到及时救治。要坚持“重病人检查优先，重要部位检查优先的原则”。

　　3. 检查中谨慎搬动病人，防止二次伤害。脊柱骨折患者病情重，常伴截瘫，检查时如仅求快而忽略了伤员的伤情特点，极易导致脊髓损伤加重。应尽可能少搬动伤员。充分利用螺旋CT的优点，对多部位损伤的患者采用一站式头、胸、全腹一次性检查，减少搬动次数。为了保证病人的安全和检查，对抬送病人的志愿者进行培训非常必要。

　　4. 检查时打破常规。四肢骨折在地震伤中最为常见，以多处骨骼多发性粉碎性开放性骨折为主。双侧髋、膝、腕、肘、踝等关节正位片应尽可能一次性投照。地震伤常有软组织异物，易发生气性坏疽，故四肢拍片时应注意包括软组织。对于Ⅹ线平片发现可疑气体影及异物者，可进行CT扫描。做脊柱扫描时，不要局限于扫描椎体，要用大扫描野把邻近的体部脏器包括在其中，以获得更多的筛查信息。多排螺旋CT检查时间短，对多个部位也只需摆一次体位，一次扫描，无需摆特殊位置即可快速检查，比DR或CR花的时间少。很多地震伤员都是强迫体位，螺旋CT检查不需要将体位放得很标准也基本能满足急诊需求。

　　5.发挥现代影像设备的图像后处理功能。现代数字影像设备多配有强大的图像后处理功能，可进行多方位重建，快速进行VR 和 MPR 等图像后处理，从而重建出颌面部、脊柱和骨关节的三维与多平面图像，清晰显示地震伤病变和相邻部位的关系。这可为诊断和手术提供更直观的解剖信息，指导临床对骨折进行准确的综合分型，为临床医师选择合适的治疗方案。

　　6. 充分发挥MRI的优势。MRI一般不用于急诊，但MRI 检查不仅能准确显示脊柱的骨折、移位和连续性情况，而且能通过良好的组织分辨力显示脊髓的损伤程度和范围。MRI还能从不同断面清楚显示脊椎的损伤，直接显示韧带的撕裂，并可根据信号的不同判断脊髓损伤的程度和时期。MRI 检查对椎旁、椎管内硬膜外血肿的显示亦较清晰，可帮助临床更准确地评估患者脊柱、脊髓损伤的程度并及时制定有效的治疗方案和判断预后。在临床高度怀疑脊髓损伤的患者应优先安排做MRI检查。

　　7. 诊断报告简明扼要，重点突出。由于地震伤常多种损伤并存，诊断报告要求快、准、醒目、全面，生命攸关的病变写在首位，保证临床医生能快速掌握患者的病情特点。参加抢救的影像科人员应以一专多能的放射诊断专业技术人员为主。