2014美国国家脂质协会血脂异常治疗指南建议书
2014-09-28 王鹏 丁香园
美国国家脂质协会（NLA）于2014年9月发布了《以患者为中心治疗血脂异常指南建议书》的第一部分，即“执行摘要“部分。此次指南建议书基于5月份的指南草案进一步的拓展了相关内容。现编译要点与读者分享。 一、建议书框架 此次血脂异常治疗指南建议书主要包括以下6个方面的内容： 1. NLA指南专家组意见规划的背景及概念框架。 2. 成人血脂水平筛查和分类。 3. 血
美国国家脂质协会（NLA）于2014年9月发布了《以患者为中心治疗血脂异常指南建议书》的第一部分，即“执行摘要“部分。此次指南建议书基于5月份的指南草案进一步的拓展了相关内容。现编译要点与读者分享。
一、建议书框架
此次血脂异常治疗指南建议书主要包括以下6个方面的内容：
1. NLA指南专家组意见规划的背景及概念框架。
2. 成人血脂水平筛查和分类。
3. 血脂异常治疗中干预措施的预期治疗目标。
4. 动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估和基于风险评估的治疗目标。
5. 致动脉粥样硬化胆固醇（non-HDL-C和LDL-C）应作为治疗的主要目标。
6. 通过生活方式干预和药物治疗，降低血脂异常患病率及死亡率。
二、建议书主要结论
NLA专家组通过汇总多方意见，再讨论分析后，得出以下几条结论，这些结论将指导未来指南的修订工作。
1. 循环载脂蛋白Apo B相关脂蛋白胆固醇水平（包括non-HDL-C及LDL-C，即致动脉粥样硬化胆固醇）升高是动脉粥样硬化的根本原因，而动脉粥样硬化是大多数临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的至关重要且最为基本的过程。
2. 降低升高的致动脉粥样硬化胆固醇水平能降低ASCVD风险，而ASCVD风险降低程度取决于致动脉粥样硬化胆固醇水平降低了多少。目前认为ASCVD风险降低的治疗收益需通过多种方式实现的，包括生活方式干预和药物治疗。
3. 根据患者ASCVD的绝对风险调整“降低风险”治疗的强度。
4. 作为一个病理过程，动脉粥样硬化在生命早期即出现，且引发临床ASCVD事件之前已进展了几十年。因此，当评估治疗的潜在获益和危害时，中期、长期（终生）风险应得到充分考虑。
5. 若患者病情符合降脂药物治疗适应证，他汀治疗是降低ASCVD风险的主要方式。
6. 同时需管理非血脂方面的ASCVD危险因素，特别是高血压、吸烟和糖尿病等因素。
三、脂蛋白血脂水平分类及筛查
指南建议书指出，任何一个年龄≥20岁的成人都有必要每五年进行一次脂蛋白谱检测，其检查项目至少包括全胆固醇水平及HDL-C水平。如果行空腹检测且甘油三酯＜400mg/dL，可估算LDL-C水平。详细血脂分类及水平界限见表一。
表一
| 理想 | 一般 | 临界 | 高 | 过高 | |
| 非HDL-C | ＜130 | 130-159 | 160-189 | 190-219 | ≥220 |
| LDL-C | ＜100 | 100-129 | 130-159 | 160-189 | ≥190 |
| 甘油三酯 | ＜150 | N/A | 150-199 | 200-499 | ≥500 |
单位mg/dL。HDL低水平，女性＜40，男性＜50。
四、血脂异常干预治疗的目标
1. LDL-C与非HDL-C
如果要降低患者的长期ASCVD风险，那么包括LDL-C与非HDL-C的致动脉粥样硬化胆固醇应作为治疗的主要指标。虽然LDL-C是传统意义上的治疗主要指标，NLA专家组认为非HDL-C是一个更为理想的治疗主要指标。主要原因如下：
（1）部分富含甘油三酯的残余脂蛋白亦可进入动脉管壁，加速动脉粥样硬化进程，这点与LDL-C相似。
（2）与LDL-C相比，非HDL-C与ApoB的关系更为密切，因此与致动脉粥样硬化颗粒的总负担密切相关。
（3）甘油三酯及VLDL-C水平升高反应了肝脏来源致动脉粥样硬化颗粒，且这些产物至动脉粥样硬化作用更强。
LDL-C及非HDL-C具体治疗目标见表二。
表二
| 患者风险分级 | 非HDL-C、LDL-C（治疗目标） | 非HDL-C、LDL-C（可考虑药物治疗） |
| 低危组 | ＜130，＜100 | ≥190，≥160 |
| 中危组 | ＜130，＜100 | ≥160，≥130 |
| 高危组 | ＜130，＜100 | ≥130，≥100 |
| 极高危组 | ＜100，＜70 | ≥100，≥70 |
单位mg/dL，具体风险分组见下文。
2. ApoB
作为一项可选性的二级检测指标，ApoB尤其独特的临床意义。
（1）上已述及，ApoB与非LDL-C关系密切，因此预测作用理想。
（2）因为几乎所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒都含有ApoB，因此ApoB是预测循环内致动脉粥样硬化颗粒总数量的直接指标。
（3）ApoB或可升高残余ASCVD风险，这是因为诸如他汀等药物仅降低胆固醇水平，而非ApoB水平。
一般来说，如果临床选择了ApoB作为评估指标之一，那么对于极高危患者，其ApoB水平应控制在小于80mg/dL，除此之外，其他患者ApoB水平需控制在90mg/dL以下。
3. 甘油三酯
除非甘油三酯≥500mg/dL，否则甘油三酯本身并不是治疗的目标之一。具体来说，当甘油三酯处于200至499mg/dL，治疗目标应为LDL-C及非HDL-C；若甘油三酯≥500mg/dL，特别是那些≥1000mg/dL的患者，应将控制甘油三酯作为主要治疗目标以预防胰腺炎。
4. HDL-C
虽然HDL-C并不是治疗目标之一，但是不能忽视其具有的风险预测意义，以及其水平变化的临床指导意义。
5. 代谢综合征
作为ASCVD及2型糖尿病的独立风险因素，代谢综合征无疑是治疗目标之一，而且很大程度上需要通过生活方式干预调节，具体内容见表三。
表三
| 测量项目异常 | 临界点 |
| 腰围增大 | 男性≥102cm，女性≥88cm |
| 甘油三酯水平升高 | ≥150mg/dL |
| HDL-C降低 | 女性＜40mg/dL，男性＜50mg/dL |
| 血压升高 | 收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg |
| 空腹血糖升高 | ≥100mg/dL |
6. 其他血脂异常病因
表四为药物因素，表五为可能影响血脂水平的饮食或疾病。
表四
| 升高LDL-C水平的药物 | 部分孕酮类药物、合成类固醇、达那唑、异维甲酸、免疫抑制剂、胺碘酮、噻嗪类利尿药物、糖皮质激素、噻唑烷二酮类药物、纤维酸类药物、长链Ω-3脂肪酸 |
| 升高甘油三酯的药物 | 口服雌激素、三苯氧胺、雷洛昔芬、类维生素A、免疫抑制剂、干扰素、β受体阻滞剂、非典型抗精神病药物、蛋白酶抑制剂、噻嗪类利尿药物、糖皮质激素、罗格列酮、胆酸螯合剂、左旋天冬酰胺酶、环磷酰胺 |
表五
| LDL-C升高 | 甘油三酯升高 | |
| 饮食因素 | 正能量平衡、高饱和脂肪酸、高反式脂肪酸、增重、神经性厌食症 | 正能量平衡、高血糖负荷、酗酒、增重 |
| 疾病或代谢紊乱 | 慢性肾病、肾病综合征、梗阻性肝病、HIV感染、自体免疫疾病、甲减、妊娠、多囊卵巢综合症、绝经过渡期 | 慢性肾病、肾病综合征、糖尿病、代谢综合征、HIV感染、自体免疫疾病、甲减、妊娠、多囊卵巢综合症、绝经过渡期 |
五、评估ASCVD风险及基于风险评估的治疗目标
除了血脂水平外，ASCVD主要风险因素还包括其他方面，见表六，ASCVD相关临床证据见表七，除此之外还有很多与ASCVD高危或极高危风险相关的疾病因素，包括糖尿病（1、2型）、慢性肾病（≥3B期）、LDL≥190mg/dL（如家族性高脂血症）以及ASCVD疾病本身。
表六
ASCVD主要风险因素
年龄：男性≥45岁、女性≥55岁。
早发CHD疾病家族史：男性一级亲属＜55岁发病，女性一级亲属＜65岁发病。
吸烟较频繁
高血压：血压≥140/≥90mmHg，或正在接受高血压治疗。
HDL低水平：女性＜40mg/dL，男性＜50mg/dL。
表七
| 影响ASCVD风险分级的临床证据 | 心肌梗死及其他急性冠脉综合征 |
| 冠脉或其他血运重建手术 | |
| 短暂性脑缺血发作 | |
| 缺血型卒中 | |
| 外周动脉的粥样硬化病变：踝/肱指数＜0.90 | |
| 其他常见动脉粥样硬化疾病：冠脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块伴不小于50%狭窄 |
1.ASCVD极高危组
患者自身罹患ASCVD，或存在糖尿病伴不少于2个ASCVD主要风险因素或终末器官损伤。
2. ASCVD高危组
存在不少于3个ASCVD主要风险因素或至少一个ASCVD高危疾病因素的患者，如糖尿病伴0或1个ASCVD主要风险因素患者、慢性肾病3B或4期患者、LDL≥190mg/dL的患者。
3. ASCVD中危组
存在2个ASCVD主要风险因素且缺乏高危或极高危潜在因素的患者。
需要特别指出的是，对于2个ASCVD主要风险因素的一部分患者，如果出现高危或极高危潜在因素，那么不宜将其完全纳入中危组，宜给予更为积极的治疗方式。具体潜在因素（风险细化）如下：
（1） ASCVD主要风险因素中的严重干扰因素，如每天吸烟多包、早发CHD家族病史。
（2）亚临床疾病，如冠脉钙化（钙化积分≥300，应入组高危患者群体）。
（3）LDL-C≥160 mg/dL或 non-HDL-C大于等于190 mg/dL。
（4）高敏C反应蛋白≥2.0mg/L。
（5）脂蛋白（a）≥50mg/dL。
（6）尿蛋白肌酐比≥30mg/g。
4. ASCVD低危组
仅存在0或1个ASCVD主要风险因素的患者考虑为低危群体，但仍然需风险细化步骤，具体步骤同中危组。
六、生活方式干预和药物治疗
1. 生活方式干预
下图为生活方式干预流程图，一般来说，中低危患者应给与至少3个月的生活方式干预时间后在开始药物治疗，而高危以上的患者群体应同时进行生活方式干预和药物治疗。
2. 药物治疗
建议书强调药物治疗起始方式宜选用中高强度的他汀方案，从而达到降低ASCVD风险率的治疗目的。具体条目如下。
（1）以患者为中心
强调与患者沟通的重要性，同时及时了解患者在治疗期间的不适症状、药物依从性以及个体病情进展。
（2）药物治疗阈值
与NCEP ATP三期研究相比，NLA专家组此次下调了药物治疗阈值，这意味着给予更多低危患者初始他汀治疗，具体指标尚未公布。
（3）启动药物治疗
前已述及，起始方式宜选用中高强度的他汀方案，中等强度方案LDL-C的降低水平应在30%至50%，高强度方案LDL-C的降低水平不小于50%。表八为不同他汀类药物中高强度具体剂量，表九为美国血脂异常主要药物对于各脂质成分的治疗效果。
表八
| 高强度治疗剂量 | 阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg |
| 中等强度治疗剂量 | 阿托伐他汀10-20mg，氟伐他汀40mg（bid）、氟伐他汀XL80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2-4mg、普伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg |
表九
| LDL-C | 非HDL-C | HDL-C | 甘油三酯 | |
| 他汀类药物 | ↓18-55% | ↓15-51% | ↑5-15% | ↓7-30% |
| 胆酸螯合剂 | ↓15-30% | ↓4-16% | ↑3-5% | ↑0-10% |
| 烟酸类药物 | ↓5-25% | ↓8-23% | ↑15-35% | ↓20-50% |
| 纤维酸类药物 | ↓5-↑20%* | ↓5-19% | ↑10-20% | ↓20-50% |
| 胆固醇吸收抑制剂 | ↓13-20% | ↓14-19% | ↑3-5% | ↓5-11% |
| 长链Ω-3脂肪酸药物 | ↓6-↑25%* | ↓5-14% | ↓5-↑7% | ↓19-44% |
*注：若患者甘油三酯水平过高，服用纤维酸类药物或长链Ω-3脂肪酸药物会升高LDL-C水平。但是若长链Ω-3脂肪酸药物仅含二十碳五烯酸不含二十二碳六烯酸，则不会有上述副作用。（4）随访（略）
（5）治疗高甘油三酯血症
前已述及甘油三酯的具体治疗阈值，且生活方式干预是控制甘油三酯水平的最佳方案，如减肥。若患者甘油三酯≥1000mg/dL，应将包括烟酸类药物在内的降甘油三酯药物纳入主要治疗方案；若患者甘油三酯在500至999mg/dL，可考虑将该类药物或他汀纳入主要治疗方案。
对于甘油三酯在200至499mg/dL的患者，他汀是理想的主要治疗药物，如果最大剂量他汀仍不能控制患者血脂，可加入降甘油三酯药物。
（6）他汀耐受性及副作用（略）
（7）联合用药
对于他汀治疗未达到主要治疗目标的高危或极高危患者可联合应用其他种类降脂药物，NLA专家组推荐联合应用降LDL-C或非HDL-C的药物进行治疗。
（8）治疗严重高脂血症
具体内容及诊疗参考纯合型家族性高胆固醇血症诊疗欧洲指南意见书。
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