甲状腺结节手术范围合理选择
2015-06-02 代文杰，徐德全，殷越 中国实用外科杂志
2009 年，美国甲状腺协会（American Thyroid Associa- tion，ATA）发表了第三版《ATA 甲状腺结节和分化型甲状腺 癌诊治指南》（以下简称“2009 版指南”）［1］。在过去的几年 间，出现了许多诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺（DTC）的最新证据。更多的问题和争论焦点逐渐被临床医 师提出，包括诊断评估甲状腺结节的最佳方法、甲状腺结 节的手术范围、甲状腺微
2009 年，美国甲状腺协会（American Thyroid Associa- tion，ATA）发表了第三版《ATA 甲状腺结节和分化型甲状腺 癌诊治指南》（以下简称“2009 版指南”）［1］。在过去的几年 间，出现了许多诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺（DTC）的最新证据。更多的问题和争论焦点逐渐被临床医 师提出，包括诊断评估甲状腺结节的最佳方法、甲状腺结 节的手术范围、甲状腺微小癌的临床处理、甲状腺术后内 分泌治疗的合理应用、甲状腺癌 131I 治疗的适用人群以及甲 状腺癌靶向治疗的应用等。2012 年基于临床循证医学证 据、立足国情及参照国内外众多专家意见，我国首部《甲状 腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称“国内指 南”）得以出版［2］。近年来，甲状腺外科治疗理念又有了许 多更新。2015 年 ATA 即将发布新版 ATA 指南（以下简称 “新版 ATA 指南”），其中对于甲状腺结节的手术范围又有 了新认识。本文将结合 2009 版指南以及国内指南对新版 ATA 指南中关于甲状腺结节手术范围更新内容进行对比解读。
1 良性甲状腺结节的手术治疗
甲状腺结节是甲状腺外科最常见的疾病，定义为各种 原因所致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块， 可被影像学检查与周围的甲状腺组织区分开，临床可触及 或不可触及。在甲状腺结节中，良性病变约占 95%，恶性病 变仅占 5%左右。2009 版指南对于甲状腺结节诊治就已强 调初始评估的重要性，包括细针穿刺细胞学检查（fine nee-dle aspiration，FNA）、临床超声以及实验室检查。2009 版指 南推荐如果结节的细胞学检查结果为良性，则不需要进一 步的诊断性检查或治疗，但应对病人进行随访；如果随访 通过触诊或超声检查发现结节增大（实性结节或囊实性结 节中的实性部分的体积改变＞50%或至少两个方位的尺寸 增加 20%且至少增加 2 mm），应在超声引导下再次行 FNA 检查。对于反复出现良性囊性结节增大或复发的病人，可 根据病人症状和综合美容因素考虑行手术治疗或行经皮 乙醇注射治疗（percultaneous ethanol injection，PEI）。对于 性质未定的甲状腺结节如肿瘤直径较大（>4 cm）、活检结果 示明显的不典型改变或可疑甲状腺乳头状癌（PTC）、有甲 状腺癌家族史或放射线暴露史应考虑甲状腺全切除；如双 侧叶均存在结节或虽仅一侧有性质未定的结节而希望双 侧叶切除以避免将来对侧叶的手术，可考虑给予甲状腺全 或近全切除。从总体上看，2009 版 ATA 指南对于甲状腺结 节的处理主要基于 FNA 和（或）超声诊断，其对于 FNA 明确 诊断为良性甲状腺的结节治疗策略主要以观察或介入等 非手术治疗方法为主。
相比 2009 版 ATA 指南，国内指南对于良性甲状腺结节 的治疗给予了明确的手术指征。国内指南推荐甲状腺结 节下述情况可考虑手术治疗：（1）出现结节明显相关的局 部压迫症状；（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；（3）肿物位于胸骨后或纵隔内；（4）结节进行性生长，临床 考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思 想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术 的相对适应证。对于良性甲状腺结节的手术范围，国内指 南强调在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状 腺组织。建议慎重应用全（近全）甲状腺切除术式。后者 的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难 以保留较多正常甲状腺组织。同时术中应注意保护甲状 旁腺和喉返神经。实际上，国内指南虽然对需进行手术治 疗的甲状腺结节规定了明确的手术指征，然而对于具体的 手术范围还是给临床医生留出了更多的选择空间。这种 选择空间使得良性甲状腺结节在我国实际上存在 5 种术 式，分别为甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺 腺叶切除术、甲状腺近全切除术以及甲状腺全切除术。从 手术技巧、难度以及术后近期并发症发生率的角度看，甲 状腺部分切除术及甲状腺大部切除术相对于其他 3 种术式 更易操作。这也使得甲状腺部分切除术和大部切除术成 为了我国基层医院的主流术式。值得注意的是，对于良性 需手术治疗的甲状腺结节，欧美的主流术式仍为甲状腺腺 叶切除和甲状腺全切除术。主流术式选择的差异更多的 原因在于甲状腺部分切除术以及大部切除术所产生的较 高的术后复发率。一旦病人出现复发，再次手术不仅给病 人本人及家庭带来了更多的心里精神压力，同时也增加了 手术本身的难度和副损伤风险的发生。相信随着我国甲 状腺外科专业化和专科医生培养制度的进一步推进，我国 对于良性甲状腺结节的手术方式将能逐步与国际接轨。
实际上，新版 ATA 指南对于大部分良性甲状腺结节仍 不支持手术治疗。新版 ATA 指南指出，对于持续增长且反 复 FNA 检查仍为良性的甲状腺结节，如结节体积较大（直 径>4 cm），产生压迫症状，或病人因结节产生焦虑症状才需 考虑手术治疗。值得注意的是新版 ATA 指南对于甲状腺 结节的界定更加严格并强调基因分析的作用。对于伴有 意义不明的异型性病变或意义明确的滤泡性病变（atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance，AUS/ FLUS）的甲状腺结节，应首选进行反复 FNA 和（或）基因分子学检测。对于不能或不适合进行反 复 FNA 和（或）分子学检测病人，应依据临床存在的危险因 素、超声影像学表现和病人的意愿选择进行随访或诊断性 外科病灶切除。新版 ATA 指南强调对于性质不明病变提 出联合检测基因突变和重组（BRAF，NRAS，HRAS，KRAS， PET/PTC，PAX8/PPAR γ）可 进 一 步 提 高 诊 断 敏 感 度（63%～80%）［3］；基因检测结果如 BRAF，RET/PTC 或 PAX8/ PPARγ阳性时，100%的 AUS/FLUS 病例为恶性结局。然而 RAS 突变阳性时，84%的病例为恶性倾向，仍有 16%的病例 可能为良性滤泡性腺瘤。须注意的是，行 FNA 检查时，在 穿刺过程中增加样本细胞量确认环节十分重要，不仅可以 提高细胞病理学诊断率，同时确保了 FNA 诊断不清时足以 提取基因进行分子标记物检测。
2 DTC 的外科治疗
2.1 DTC 原发灶处理 DTC 占甲状腺癌的绝大多数，其预 后较好，10 年存活率为 80%～90%。外科手术是 DTC 首要 治疗手段［4］。ATA 指南与国内指南对于 DTC 的手术方式建 议是一致的，主要包括两类：全（近全）甲状腺切除和单侧 甲状腺腺叶切除（有或无峡部切除）。对于活检确诊的 DTC 手术指征，新版 ATA 指南与国内指南相似，但与 2009 版 ATA 指南相比变化较大（各版 DTC 手术指征详见表 1）。新 版 ATA 指南对于手术指征的把握主要以癌灶直径大小进 行区分。与 2009 版 ATA 指南甲状腺全切除要求肿瘤直 径＞1 cm 相比，新版指南将肿瘤直径要求须＞4 cm。对于 直径 1～4 cm 肿瘤的处理，新版 ATA 指南将其列为全切或 腺叶切除的相对适应证，其做法与国内指南几乎一致。这 也提示外科医生可根据自身专业技能水平选择更适合自 身的手术方式，让病人获益最大。
新版 ATA 指南指出，对于部分 DTC 病人，行双侧甲状 腺切除和单侧叶甲状腺切除的远期临床结局差异无统计 学意义［5-6］。然而，行单侧叶甲状腺切除的病人，因保留了 残余腺叶的功能可有效避免须终生服用外源性甲状腺激 素的后续治疗。因此，新版 ATA 指南支持对于部分 DTC 病 人仅行单侧叶甲状腺切除。对于癌灶直径 1～4 cm、不合 并腺外浸润、临床 cN0（术前无淋巴结转移）期病人，初始手 术方案可行甲状腺全（近全）切除或单侧腺叶切除。对于 二者术式选择的区别，新版 ATA 指南强调对于低危甲状腺 滤泡状癌和乳头状癌，初始治疗选择单侧甲状腺腺叶切除，病人可能获益更大。然而，如为了进行放射碘治疗、更 好随访疾病以及出于病人个人意愿，行甲状腺全切更佳。
近年来，甲状腺微小癌（肿瘤最大直径≤1 cm）的发生 率逐年增加。2014 年世界卫生组织（WHO）公布的全球癌 症报告指出甲状腺癌新发病例中＞50%为甲状腺微小乳头 状癌（papillary microcarcinomas，PTMC）。PTMC 因其预后良 好，可为严密观察或外科手术治疗。对于 PTMC 的治疗， ATA 指南与国内指南观点一致，均建议行外科手术治疗。 值得注意的是，2009 版 ATA 指南对于年龄＞45 岁的微小癌 均建议行甲状腺全切除，而国内指南与新版 ATA 指南对于 大部分微小癌处理仍推荐腺叶切除。新版 ATA 指南强调 甲状腺患侧腺叶切除对于微小、单发、腺体内病变且无头 颈部放射史、家族性甲状腺癌史和明显的颈淋巴结肿大的 病人是有效的治疗［7］。
2.2 DTC 颈淋巴结的手术治疗 临床上许多伴颈淋巴结 转移的病人，术前影像学或术中检查可无明显异常。但对 病人进行预防性颈淋巴结清扫时，可能将病人从临床 cN0期转变为病理学 cN1a 期或将＞45 岁病人的美国癌症联合 委员会（AJCC）分期由Ⅰ期提升为Ⅲ期［8］。病理分期的改 变可能会影响病人预后，改变复发风险。因此，规范且准 确的颈淋巴结处理原则对于甲状腺外科治疗尤为重要。 对于 DTC 颈淋巴结的清扫，2009 版 ATA 指南以及国内指南 总体原则均是在有效保护甲状旁腺和喉返神经的基础上， 对 DTC 病人行中央区淋巴结（Ⅵ区）清扫。对于临床明确 颈侧区淋巴结转移的病人，建议行颈侧区淋巴结清扫。国 内 指 南 更 是 指 出 对 于 临 床 颈 部 非 中 央 区 淋 巴 结 转 移（cN1b）的 DTC 病人，建议行颈侧区淋巴结清扫；部分临床 颈部中央区淋巴结转移（cN1a）病人行择区性颈部淋巴结 清扫术。值得注意的是，2009 版 ATA 指南对于不清扫淋巴 结的情况也给出了具体指征：对那些较小（T1、T2）、非侵袭 性、淋巴结未受累的 PTC 或大部分滤泡状癌病人，可考虑只 行甲状腺全（近全）切除术而无须行预防性淋巴结清扫。
新版 ATA 指南指出预防性颈淋巴结清扫可以改善疾 病相关存活率，降低疾病复发风险，同时可保证 131I 治疗有效性，但并非所有 DTC 都能获益。一些研究显示预防性颈 淋巴结清扫对于部分甲状腺癌病人不但没有改善远期预 后，反而增加了低钙血症等并发症［9-10］。因此，新版 ATA 指 南提出了须预防性颈淋巴结清扫的指征。新版指南推荐 的 DTC 颈淋巴结处理指征包括：（1）术前临床检查提示中 央区淋巴结转移病人，须行治疗性中央组淋巴结（Ⅵ区）清 扫；（2）甲状腺乳头状癌病人如术前临床检查无淋巴结转 移（cN0 期），但甲状腺癌原发灶为 T3 或 T4 期，或者术前临 床检查提示颈侧区淋巴结转移（cN1b 期），或者中央组淋巴 结累及情况会影响后续治疗，建议行预防性中央组淋巴结 清扫；（3）对于有病理证实颈侧区淋巴结转移的病人，推荐 行治疗性颈侧区淋巴结清扫。值得注意的是新版 ATA 指 南指出如术前超声发现直径>8～10 mm 的可疑淋巴结，应 推荐行 FNA 检查及洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）检查。
3 结语
外科治疗模式已从“可耐受最大治疗”转变到“最小有 效治疗”［11］，新版 ATA 指南为甲状腺结节治疗提出了新的 规范化诊治方案，尤其凸显了治疗的“有效性”。其更加注 重超声检查联合 FNA 及分子诊断技术对甲状腺结节及颈 淋巴结累及情况进行术前评估，使甲状腺手术更加有理可 依。同时新版指南对于甲状腺癌的手术指征要求更加严 格，对于甲状腺癌腺体的全切除要求，已由 2009 版 ATA 指 南的癌灶直径>1 cm 改为直径>4 cm，同时单侧腺叶切除术 式逐渐被外科专家认可。其体现了对于低危甲状腺癌病 人尽量保留腺体功能、避免不必要治疗的外科理念。总之, 新版 ATA 指南对于 DTC 手术态度的改变，不仅是 DTC 总体 预后较好的体现，更强调了对于 DTC 病人应注重病人术后 生存质量的提高。
原始出处：
代文杰，徐德全，殷越.甲状腺结节手术范围合理选择.中国实用外科杂志，2015, 6, 35(6):604-607.
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学习了，特别是对甲状腺微小癌的外科处理。
88
收藏学习了
91
哈医大的啊
157
新版的信息是从哪儿来的？子虚乌有？新版的ATA都没有不出来呢！！求说法
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如何调理呢
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高大上
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那么如何调理呢
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