35岁女性左冠脉急性自发夹层累及前降支和回旋支

35岁女性左冠脉急性自发夹层

病例资料

患者女性，35岁，间断胸痛10天，加重7小时急诊入院。

患者于10天前出现胸痛，持续1小时缓解，就诊当地医院提示V₄～V₆导联T波倒置，予以扩冠治疗。7小时前患者再次出现胸痛持续不缓解，伴大汗、恶心、呕吐，伴晕厥，就诊于当地医院查心电图提示：I、aVL、V₂～V₆导联ST段抬高，考虑急性心肌梗死 ，给予双抗、溶栓治疗，患者症状不缓解，为进一步治疗就诊于我院，以心肌梗死收入院。

既往体健，否认吸烟、饮酒史。

婚育史：育有1子1女，配偶及子女体健。

急诊化验检查

肌钙蛋白T>2000ng/L，CK-MB 562.5U/L，NT-proBNP 1816pg/ml。

血液分析：白细胞计数16.13×10⁹/L，中性粒细胞92.70%，中性粒细胞14.96×10⁹/L，血红蛋白98g/L，血小板计数265×10⁹/L。

心电图：

心脏彩超：

急诊冠状动脉造影

初步诊断

冠状动脉夹层

    急性广泛前壁心肌梗死

    Killip Ⅳ级

贫血

入院治疗

阿司匹林肠溶片100mg 1/日

氯吡格雷片75mg 1/日

螺内酯片20mg 1/日

伊伐布雷定5mg 2/日

呋塞米20mg 2/日

查体

心率94次/分，血压120/84mmHg。

意识淡漠，查体配合，四肢湿冷，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心界不大，心律齐，心率94次/分，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及心脏杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。

治疗过程

更换指引导管。

导丝分别进入前降支、回旋支，前降支中段至左主干植入支架（没有说明具体操作过程）。

最后结果：

IVUS确认：

术后心脏超声：

术后心电图：

半年后（2022-06）复查冠脉造影

心脏超声复查：

患者仍反复发作心衰，下一步诊疗？

后续：

患者于安贞医院行左室辅助装置+二尖瓣成形术。

术后患者病情平稳。

知识延伸

冠状动脉夹层最新研究进展

01 流行病学

SCAD最常发生于无明显传统心血管危险因素的中年女性，87%～95%为女性，平均年龄44～53岁。

有研究发现小于50岁的女性ACS患者有1/3病因为SCAD。妊娠相关SCAD占SCAD总病例的5%～17%，占妊娠相关心梗的14.5%～43%，主要发生在产后1周内。

SCAD可能受到多种因素的影响，包括性别、激素分泌、潜在动脉病变（如纤维肌发育不良，FMD）、遗传、环境、情绪等。

02 病理生理学

关于病生理过程有两种假说，一种叫“inside-out”假说，认为是内膜发生撕裂，血管真腔中血液进入内膜下；另一种叫“outside-in”假说，认为是血管壁内的微血管破裂导致局部血肿形成。

03 基因学

目前关于SCAD遗传学的研究还处于早期阶段。发现部分患者存在一定的易感基因。

04 临床表现和诊断

SCAD的诱因主要包括：妊娠、过度剧烈运动、情绪应激。其他少见的诱因还包括：干呕、毒品接触、癌症治疗等。

临床症状和动脉粥样硬化疾病导致的ACS相似，可以表现为STEMI、NSTEMI、室性心律失常、心源性休克、心源性猝死。

冠状动脉造影是诊断SCAD的主要手段。SCAD更容易累及冠状动脉的中远段，LAD最容易受累。

Yip-Saw分类法把SCAD分为三型。大多数SCAD表现为Ⅱ型，其特征是长而平滑的狭窄。少部分类似动脉粥样硬化病变引起的局限狭窄（Ⅲ型）。

05 急性期治疗

急性期治疗目标是恢复或保持心肌灌注和心功能。

由于溶栓可能导致夹层和血肿延展，因此不推荐溶栓。

如果孕期发生SCAD，处理策略和非孕期类似，但要通过多学科讨论，兼顾孕妇和胎儿安全。

指南推荐PCI为ACS血运重建的主要治疗方法。但是与动脉粥样硬化导致的ACS不同，对SCAD患者进行PCI治疗效果不确定，而且发生并发症的风险更高，包括医源性夹层和急性血管闭塞等。

1/3的PCI病例可出现血肿延展，可能需要植入计划外支架。而后续的血肿吸收可能导致支架贴壁不良及移位。由于大部分SCAD经过保守处理后30天内血肿吸收、血管自行修复，所以对于SCAD患者尽可能保守，不需进行PCI。

对于少部分病例，当需行PCI时应避免并发症发生，可采用小球囊扩张、切割球囊、血肿近、远端植入支架、生物可吸收支架等。

当PCI失败或者极高危时可以考虑CABG，但SCAD患者发生吻合口并发症的概率高，CABG时吻合口远离SCAD病变，因此SCAD延展至远端血管时不适合CABG。

06 药物治疗

对于SCAD患者，药物治疗的目标是缓解症状，预防急性并发症和复发。

存在左室功能不全的按心衰指南给予β受体阻滞剂和ACEI/ARB。

植入支架患者按PCI指南用药。

严格控制血压。

即使没有心功能不全，只要没有禁忌，尽量使用β受体阻滞剂。

高脂血症患者使用他汀类调脂药物。

避免使用抗凝药和Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂。

关于保守治疗患者的双联抗血小板（DAPT）问题没有定论。

推荐SCAD后至少DAPT 2～4周，阿司匹林单药抗血小板3～12个月，12个月后是否延长根据患者个体情况决定，对于部分出血风险高的患者，SCAD后直接阿司匹林单药或者不抗血小板治疗也是合理的。

07 长期管理

SCAD可能是系统动脉疾病的初始表现，多个研究发现SCAD合并冠状动脉外血管异常（EVAs），最常见的是FMD。

由于SCAD和EVAs存在相关性，以及潜在监测和治疗EVAs的必要性，建议完善头部-骨盆部位的动脉检查。

需要注意的是筛查动脉不是简单的诊断FMD，而是识别临床需要治疗或者长期随访的血管并发症。

08 运动和心理问题

由于1/3患者SCAD发生有剧烈运动的诱因，导致患者不敢再运动。鼓励患者进行非高强度运动。

SCAD后的患者存在心理问题比例高，焦虑、抑郁、创伤后应激综合征等，尤其年轻女性、妊娠SCAD患者心理问题出现的比例更高。要关注患者的心理问题，及时处理，必要时进行干预治疗。