病例简介
患者，男 ，20岁 ，理发店职员
主诉：反复胸痛1周。1周前患者无明显诱因下出现右侧胸痛，为持续性隐痛，深呼吸时疼痛加重，无咳嗽咳痰、发热盗汗、咯血 、呼吸困难、心悸等症状。自行服用“消炎药”3天，症状未好转。2018-12-15在当地社区医院查胸部CT示：两肺纹理增多增粗两肺多发斑点状及片絮状高密度模糊影，以双上肺为主，建议上级医院治疗。
既往史：左前臂骨折病史，否认其他慢性疾病及传染病史。
患者2018-12-16日于我院门诊就诊，查血常规WBC 12.64×109/L；CRP：20.5 mg/L。结合外院CT影像，2018-12-17收住入我科。
患者入院后查体：T 37.0℃，P 80次/分，律齐，R 20次/分，BP：120/64 mmHg，全身浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及少量湿啰音，以双上肺为主，肝脾未及肿大，双下肢无水肿，余未见明显阳性体征。
胸部CT可见双上肺及中肺大片状模糊影。
入院后的实验室检查：
? 血常规：WBC 8.74×109/L；中性粒细胞百分比 75.3%；CRP：19.2 mg/L；ESR：35 mm/H；D-二聚体：0.74 mg/L；
? T-SPOT：A抗原 37; T-SPOT：B抗原 34；
? 自身抗体：抗核抗体：1:100，余阴性；
? HIV及梅毒抗体：阴性；
? 乙肝表面抗体：阳性；
? 隐球菌荚膜抗原定性检测：阴性；
? 肿瘤指标及心肌标志物：均阴性；
? G试验：1-3-β-D葡聚糖 26.4。
支气管镜检查：支气管镜见管腔光滑，未见明显异常。
组织印片ROSE结果：涂片见较多炎症细胞，部分组织细胞，少量可疑类上皮细胞，肉芽肿性病变不能完全除外，建议进一步检查。
病理组织学结果：示送检肺泡组织，局灶肺泡间隔略增宽，纤维组织略增生，肺泡上皮未见增生，肺泡腔内未见明显异常，另见少许支气管壁组织，粘膜下可见少量炎细胞浸润，符合炎症性病变支气管镜刷检，未见明确的恶性肿瘤细胞。
支气管镜送检标本结果：
支气管镜刷检找抗酸杆菌：阴性；
咳出物厚涂片找抗酸杆菌：阴性；
灌洗液厚涂片找抗酸杆菌：阴性；
支气管肺组织厚涂片找抗酸杆菌：阴性；
灌洗液涂片找真菌及找细菌：均阴性。
思考一：.综合以上线索，你认为是否可以诊断为“肺结核”？
先来总结一下该病例的特点：
患者年青男性，临床表现仅为胸痛，症状不典型，痰涂片等暂未找到结核分支杆菌，但T-SPOT强阳性。
影像学表现为双上肺为主的多发小叶中心结节，肺结节成团成簇状聚集在支气管炎周围，成晕征样、反晕征样表现，形似烟花样特征大片的模糊影，符合典型的“烟花征”，为浸润型肺结核常见的影像表现。结合病理ROSE现场结果肉芽肿性病变不能除外。
最终考虑“肺结核”可能性最大，并于2018-12-21予以了诊断性抗结核治疗（异烟肼、利福平胶囊、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺片）。
然而患者在出院1周后，因受凉后感到右胸胸痛加剧，深吸气及咳嗽后疼痛明显，并且出现了以下临床表现：有发热，39.1℃，伴头痛及四肢酸痛；活动后胸闷气促明显。
2018-12-28在院外输液治疗（具体用药不详细），效果不佳。2018-12-30入我院急诊，复查胸部CT，提示肺部病灶较前吸收不明显，且出现右侧胸腔积液。
2019-01-01患者出现流感样症状，考虑可能是利福平等药物引起的副反应，故暂停抗结核治疗，予以左氧氟沙星抗感染治疗。
思考二：经抗痨治疗后，患者的病情反而加重，该怎么办？
该患者第二次入院后进行了相关的实验室检查：
血常规：WBC 8.05×109/L；中性粒细胞百分比 69.1%；血小板计数 509×109/L ；CRP：43.9 mg/L；ESR：45 mm/H；D-二聚体：3.80 mg/L。
咽拭子检查：甲型流感病毒 阴性；乙型流感病毒 阴性。
免疫球蛋白E 3123 IU/ml；余正常范围。
动脉血血气分析：PH 7.48，PO2 65 mmHg，PCO2 34 mmHg。
2019-01-02行胸腔穿刺及胸水检查：
胸水常规：微混，蛋白定性（+）， 比重 1.020，红细胞 8200/mm3，白细胞4408/mm3，多个核细胞14%，单个核细胞86%。
胸水生化：LDH 667 U/L，蛋白 51.19 g/L，白蛋白28.81 g/L，葡萄糖 8.2 mmol/L，腺苷脱氢酶 34.0 U/L。癌胚抗原 1.5 ng/ml。
胸水培养：细菌、真菌、抗酸杆菌涂片（-）；细菌、真菌培养（-）。
2019-01-03再次行胸水检查：
胸水常规：浑浊，蛋白定性（+），比重 1.030，红细胞 13155500/mm3，白细胞7822/mm3，多个核细胞32%，单个核细胞68%。
胸水生化：LDH 531 U/L，蛋白 54.9 g/L，白蛋白28.95 g/L，葡萄糖 6.6 mmol/L，腺苷脱氢酶 27.0 U/L。癌胚抗原 1.8 ng/ml。
胸水培养：细菌、真菌、抗酸杆菌涂片（-）；细菌、真菌培养（-）。
思考三：病情不断恶化，难道是“肺结核”诊断有误？
再次进行逐项的鉴别诊断：
（1）肺部感染：患者有发热及胸痛，胸水提示为渗出液，葡萄糖未见明显降低，胸水以单核细胞为主，但咳痰不明显，影像学不典型，血常规只有CRP轻度升高，胸水涂片及培养均未找到细菌及真菌，可进一步完善相关检查排除。
（2）恶性肿瘤：患者为青壮年，血液及胸水中肿瘤指标均不高，影像学未见明显占位性病变，且初次气管镜病理未见肿瘤性病变依据，暂不考虑肿瘤，完善胸水细胞学检查进一步排除。
（3）过敏性肺炎：有明确的过敏原，一般表现为流感样症状，脱离过敏原后病情可于24-72小时内恢复，IgE增高，胸部影像急性期可表现为弥漫性磨玻璃影，但较少引起胸腔积液；患者IgE明显增高，理发店烫染物可能引起过敏，虽临床表现及影像学不符合，但不能完全排除。
（4）结核：患者胸部CT显示肺部病灶较前有轻度吸收，胸水检查为单个核细胞为主的渗出液，结核性胸水可能性最大，故目前仍考虑诊断为肺结核。
基于患者青年男性，单侧胸腔积液，胸液检查不提示细菌性化脓性感染的情况下，结核性胸膜炎可能性最大，加上原来的抗结核治疗才10天，不能判断无效，同时我们观察到患者的免疫球蛋白E 3123 IU/ml 比初次入院时有升高，提示患者变态反应加重，可能的情况是抗结核治疗后大量的菌体死亡诱发了变态反应加重出现胸腔积液。
所以最有可能、最应该考虑的还是肺结核。
思考四：患者会不会是耐药性结核？
患者为初治患者，经过强力抗结核治疗，患者也规律服药，目前治疗只有10天，暂不考虑继发性耐药。但是患者目前无培养及药敏结果，不能完全排除原发耐药。
会不会是治疗初期，出现“暂时恶化”（指结核病在采用强力抗结核药物治疗的过程中，出现一过性恶化现象，临床又称作类赫氏反应）？
患者抗结核治疗才10天，胸部CT结果显示肺部病灶较前有少许吸收，现出现结核性胸腔积液，考虑暂时恶化可能性最大。
所以经过一步一步再分析，仍然坚持原有的诊断：是肺结核，病情加重考虑为治疗初期病情暂时恶化，2019-01-07治疗方案调整为异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星。
故事发展到这里，还是让人捏一把汗，患者是不是活动性结核？调整方案后是否可以缓解？
所幸2019-01-10最强有力的诊断证据出现了，支气管肺组织培养：结核分枝杆菌复合群特异性抗原MPB64：阳性；分枝杆菌培养：阳性。2019-01-25胸水培养：结核分枝杆菌复合群特异性抗原MPB64：阳性；分枝杆菌培养：阳性。
遂继续抗结核治疗（异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星）。
2019-01-28 CT显示胸水和肺部病灶完全吸收
小结：
这则病例初期通过T-SPOT和影像学考虑诊断为肺结核，可见T-SPOT强阳性在结核的诊断中至关重要，有研究表明特异性可达到90%以上，敏感性达75%。肺结核的影像学表现可呈多样性，本例中的“烟花征”常见于浸润型肺结核，其病理基础为小叶中心结节，结核沿小气道播散，并且呈密集分布。
此外，临床上肺结核治疗过程中可出现“暂时恶化”现象，需注意区分。本次病例坚持抗痨后病情好转，最后的培养结果也证实了结核的诊断。说明在诊断存在疑惑时，病原体培养显得如此重要。
专家点评
陈雪华 副主任医师
这是一个明确诊断肺结核合并结核性胸膜炎患者，最后在肺组织和胸液中都培养到了结核分枝杆菌，其对于临床的启示是临床过程中经历了两次考验，好在我们都选择了正确的方向。
一个青年理发师，没有发热咳嗽，主要表现为胸闷，在初次就诊时表现是在于影像学上的特殊性，入院后常规检查免疫球蛋白E 2124 IU/ml，气管镜病理检查没有发现特征性改变，但在气管镜活检Rose现场看到“可疑的类上皮细胞，肉芽肿病变不能除外”，常规病原学检查没有发现。
临床医生看到阳性结果主要是影像学表现，仔细分析患者影像学特征，主要是两肺多发小叶中心结节为主肺结节成团成簇状聚集在支气管炎周围，成晕征样、反晕征样表现，形似烟花样特征。我们查阅了文献，国内赵绍宏、方瑞等提出了——烟花征（fireworks sign）是活动性肺结核一个特征表现。
烟花征定义为在 CT上表现为肺内多发小叶中央结节局限性簇状聚集，以细支气管为中心，形态特征似烟花在空中散开；将烟花征分为晕征样、反晕征样和均匀样3种类型：①晕征样：为中央区结节分布较多，边缘区较少；②反晕征样：为中央区结节分布较少，周围区结节分布较多；③均匀样：为病变区结节分布较均匀。。病理学上，形成烟花征的小结节对应的是细支气管及肺泡内的干酪坏死性肉芽肿。
图：烟花征的三种形态
该患者影像特征符合烟花征表现，关键是看到大量小叶中心结节部分有树芽征表现，分枝杆菌感染是需要特别加以考虑的，加上该患者TSPOT强阳性，尽管当时病原学和病理学的证据不够，临床诊断肺结核可能，给予一线四联抗结核治疗。
但在治疗不到二周时，患者出现了发热等流感样症状，影像检查发现了新发右侧胸腔积液，我们迅速给于胸腔引流检查，初步检查结果，除了胸液细胞分类以单核细胞为主外，支持结核的证据仍然不够，考虑患者出现流感样症状加上高热，我们担心利福平药物反应换用了利福平，选择了继续抗结核治疗。继续抗结核治疗，基于的理由是青年男性单侧胸腔积液，胸液检查不提示细菌性化脓性感染的情况下，结核性胸膜炎可能性最大，加上原来的抗结核治疗才10天，不能判断无效，同时我们观察到患者的免疫球蛋白E 3123 IU/ml 比初次入院时有升高，提示患者变态反应加重，可能的情况是抗结核治疗后大量的菌体死亡诱发了变态反应加重出现胸腔积液。
后来胸液和开始时气管镜活检的培养结果结核分枝杆菌阳性和治疗后的随访好转证明了我们判断正确，体会是临床问题要综合分析，多考虑常见病，要有所坚持，对于结核病来说，分枝杆菌培养虽然延迟但无比重要，烟花征的表现虽然颇具特征，但其本质是沿支气管播散的小叶中心结节，小叶中心结节特别是树芽征在肺结核影像诊断上其重要性是不言而喻的。
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