肩袖的评估与处理

一提到肩痛、颈肩不适，很多人第一反应都是肩周炎。但是，在之前的文章中我们已经科普过，其实80%的肩部问题都不是肩周炎，而是——「肩袖损伤」。

什么是「肩袖损伤」呢？

肩袖损伤又称肩袖创伤性肌腱炎。冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉共同组成肩袖，它们的肌腱止于肱骨大、小结节把肩胛骨与肱骨相互连接，形状相似于袖口把肱骨固定在盂窝，故名「肩袖」。

造成肩袖损伤的原因有很多，内因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌灵活性差、内在弹性负荷过度、血液供应差、组织退变；而外因则有肩峰下撞击、肩锁关节形状及外伤、肩胛运动异常、周围肌肉不平衡、关节内损伤或病变、弹性负荷过度、反复应力等。

但其实，临床处理中会遇到的情况要复杂的多。即便诊断为「肩袖损伤」，也不能仅考虑肩关节周围解剖结构。

今天，我们将为大家分享一个肩痛处理案例，不仅牵涉到肩关节本身问题，还包括腹部、颈椎和内脏等的影响。

01 肩痛评估的5个要点

▼ 案例展示

王女士，40岁，因双侧肩膀酸痛2年，反复发作10月余前来就诊。晨起加重、热敷缓解。仰头、低头活动受限，伴有手麻、头晕。

患者自述左侧肩部疼痛明显，诱因为2年前意外摔伤，左侧肩关节负重撑地后持续疼痛，做外展位下外旋时，出现肩关节落臂征。后MRI显 示冈上肌、冈下肌、肩胛下肌均有不同程度的损伤，颈椎C5、6，C6、7椎间盘突出，但无明显压迫硬膜囊现象。无其他疾病史。

接下来，我们康复机构的治疗师从以下5点为王女士进行了评估和病症分析。

Ⅰ 体态观察

王女士有明显的圆肩驼背头前引体态，双侧肩关节明显内旋（左侧尤甚），胸曲增大，腹部松软，骨盆前倾伴有膝关节过伸。骨盆侧倾（右侧骨盆较左侧高），骨盆旋转（右侧旋转）。

评估思路：

1) 圆肩驼背头前引 → 提示其有上交叉综合征，双侧胸锁乳突肌、胸大肌、上斜方肌、枕骨下肌紧张，中下斜方肌、颈深屈肌无力。

2) 双侧肩关节内旋 → 提示肩关节内旋肌（肩胛下肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌和三角肌前束紧张），左侧较靠前提示左侧更为紧张。

3) 胸曲增大 → 提示患者胸椎活动度降低，灵活性低。

4) 骨盆前倾、侧倾和旋转 → 提示其骨盆周围肌肉不同程度损伤，可能存在过度紧张或薄弱，

5) 腹部松软无力 → 提示核心肌群无力，呼吸模式紊乱或异常。

 Ⅱ 核心影响

核心肌群是包括膈肌、盆底肌、腹横肌和多裂肌、回旋肌共同组成的四方形盒子，共同维持着腹内压，对整个人体非常重要。

1997年，澳大利亚的物理治疗师Hodges提出前馈机制，认为人体在做四肢关节运动中，除了局部的肌肉用力，首先发力的应该是腹横肌。

因此，在四肢关节疼痛患者中，往往存在着核心肌群无力的情况。当站立做肩关节活动时，人是需要核心肌群发力来稳定的；而躺着时，却不需要核心力量来去维持。

所以，对于这类人一般只需要简单地躺在床上，让患者做刚刚引起疼痛的动作，询问患者疼痛和症状是否减轻，就可以判断患者核心肌群薄弱对四肢关节疼痛有无影响。如若减轻，则是核心肌群力量不足，如若不变，我们就需要进行下一步的评估。

Ⅲ 颈椎影响

我们常说，近端的稳定是远端灵活的基础。所以，相对于肩关节，颈椎是属于稳定的关节，颈椎稳定对肩关节的功能有着非常重要的影响。

不仅大多数支配肩关节周围肌肉的神经多来源于C5\C6神经根，还包括颈椎的很多肌肉是附着在锁骨、肩胛骨上的，比如肩胛提肌和斜方肌等等。

在肩关节疼痛的患者中，很多都伴有头前引的姿势，头前引后，肩胛提肌往往是被拉长的，而在很多肩关节运动的过程中，肩胛骨是需要上回旋，以完成整个肩关节活动度。

而肩胛骨的上回旋是会拉长肩胛提肌这块肌肉的，所以很多肩关节活动受限的根本原因并不是肩关节的问题，而是颈椎位置的问题。

那我们被动将患者的头部置于中立位置，如果疼痛和关节活动度改善，则说明颈椎稳定性对其造成影响。如果未改善，则进行下一步评估。

Ⅳ 内脏筋膜

内脏筋膜评估往往是我们容易忽略的一部分，我们更多的注重着肌肉骨骼系统对其的影响，但是由于一些内脏筋膜和肩关节疼痛影响也非常大，所以我们也要注重对内脏的评估，尤其是和肩关节具有相同神经根支配的肝脏和胃脏。

肝脏往往会导致右侧肩关节疼痛和右侧肩关节活动受限，原因是因为肝脏的感觉受右侧C3-C5神经支配，C5则是主要支配肩关节周围感觉神经支；胃脏则主要是左侧C4-6神经支配，C5\C6都是支配肩关节的感觉运动支。

所以在问诊时要问病人是否存在腹部不适，用手触诊胃脏和肝脏的体表，感受其能动律。但内脏筋膜评估多为比较困难，可行实验性治疗来判断。

Ⅴ 呼吸模式

无论是肝脏还是胃脏，又或是体态均对呼吸造成很大的影响。内脏筋膜多相互影响，胃和肝本身和膈肌存在很深的联系，所以患者一定会存在呼吸模式的问题，只是呼吸是否和患者症状有关。

在让患者自主呼吸时，发现患者存在明显的抬肩式呼吸，胸腔和腹部扩张均不明显，故判断患者存在明显的吸气过浅，呼吸肌紧而无力，腹横肌无力。

长期的斜角肌、胸大肌、胸锁乳突肌过度的代偿使颈椎周围肌肉持续紧张，卡压周围神经或血管，出现更多的症状。

02 肩部常用的3项特殊检查

▼ 特殊检查一：推离测试（Lift off 试验）

主要用于检查肩胛下肌。

患者取坐位或站立位，将手置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，适当给予阻力，不能完成动作作为阳性，提示肩胛下肌损伤。

当患者主诉在做外展位下外旋时，因为疼痛而出现落臂征，需要判断内旋肌是否损伤而导致肌肉的被动拉长疼痛，故作此测试。患者明显出现无力和疼痛情况。

▼ 特殊检查二：外旋抗阻测试

患者上肢外展90度，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。

当患者主诉在做外展位下外旋时，因为疼痛而出现落臂征，需要判断外旋肌是否损伤而导致肌肉的主动缩短疼痛，故作此测试。测试阴性，患者无明显疼痛。

▼ 特殊检查三：Jobe 试验（空罐测试）

肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。

本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。

与刚刚患者所主诉的外旋落臂征做对比，即可判断是冈上肌撕裂还是肩胛下肌损伤所造成。

03 案例评估结果分析

经过上述评估和特殊检查后，判断王女士存在下述问题：

(1)  肝脏和胃脏的能动律问题

(2)  呼吸模式紊乱，腹内压不足、核心肌群无力

(3)  上交叉综合征、颈椎稳定性不足（颈椎失稳）

(4)  肩胛下肌损伤

因此，在治疗王女士的过程中，不只要处理好肩胛下肌，还要对呼吸、核心、内脏等进行整体调整。经过一个疗程的治疗，王女士的症状基本消失。这提示我们，即使诊断为肩袖损伤，也要综合考虑患者的整体情况，不能仅局限于肩部。

最后，限于篇幅，我们为大家分享其中肩袖肌群的处理手法和呼吸模式调整方式。

04 肩袖损伤处理必知的5块肌肉

在文章开头我们提到过，肩袖肌主要有四块肌肉组成：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。

Ⅰ 肩胛下肌

▼ 解剖

起点：肩胛下窝

止点：肱骨小结节 

▼ 功能

内旋肩胛骨并稳定盂肱关节。在重复举起重物时，肩胛下肌紧张。上臂不能完全抬高至头上可能是肩胛下肌紧张的体征。

▼ 治疗手法

病人坐位，双手抱膝。治疗师站在病人旁边，面对需治疗的肩部。将用于治疗的一只手的指尖放在形成腋窝后壁的肌纤维束的下方，向内侧按压肌束至肩胛下肌。 

Ⅱ 冈上肌

▼ 解剖

起点：肩胛骨冈上窝

止点：肱骨大结节

▼ 功能

发动上臂外展

▼ 治疗手法

1）病人俯卧位。治疗师站在病人头部需治疗侧的旁边。

2）将用于治疗的手的拇指放在肩胛骨上角肌肉的内侧端。

3）向深部和下方按压，沿着肌肉向外侧移动拇指，向肩胛冈形成的凹槽方向按压，直至拇指碰到肩峰。

4）这一治疗方法也可用指尖或肘部操作。

Ⅲ 冈下肌

▼ 解剖

起点：肩胛骨冈下窝

止点：肱骨大结节

▼ 功能

功能：伸展上臂并使其向外旋转 

▼ 治疗手法

1）病人俯卧位。治疗师站在病人需治疗一侧的对侧肩部旁，面对要治疗的肩部。

2）将指尖、指关节或支撑的拇指放在肩胛骨内侧缘肌肉上，恰好位于肩胛冈根部下方。

3）向深部按压，在肩胛冈下方沿着肌肉向外侧滑动，至肌肉与肱骨头后部连接处。

4）将手放在原先开始点的下方并重复以上治疗过程。继续沿着肩胛骨向下，需要时变换角度，直至将整个肌肉治疗完毕。

Ⅳ 小圆肌

▼ 解剖

起点：肩胛骨外侧缘上2/3

止点：肱骨大结节冈下肌下方

▼ 功能

外展上臂并使其向外旋转

▼ 治疗手法

1）病人俯卧位。治疗师站在病人需治疗的一侧，面对病人的肩部。

2）使用拇指在肩胛骨外侧缘中点周围，大圆肌和冈下肌之间寻找该肌肉

3）用支撑的拇指向深部按压，沿着肌肉滑动，至肱骨后部的肌肉连接处。 

Ⅴ 膈肌 | 呼吸模式调整

▼ 松解膈肌

1、患者仰卧，治疗师站于患者一旁

2、治疗师拇指重叠

3、从剑突下缘由上至下到肋骨外角

4、双拇指点按进去往上推，往内操作