政策工具视角下社区老年人跌倒干预国际比较研究

跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，由于各种原因倒在地上或更低的平面上。全球约1/3的≥65岁老年人每年发生跌倒，在国内，≥60岁老年人一年跌倒率为14.7%~34.0%。跌倒可导致老年人疼痛、丧失自理能力、残疾甚至过早死亡，在我国，跌倒是≥65岁人群因伤害致死的首位原因，2013—2020年，全国大部分省份老年人因跌倒造成的死亡率呈上升趋势。

随着人口老龄化进程加深，全球因跌倒造成的疾病负担持续增长，预计到2050年用于社区老年人跌倒治疗和护理的费用可达15亿美元以上，为家庭和社会带来沉重负担。据此，WHO倡议将预防老年人跌倒作为公共卫生重点列入国家政策规划。跌倒干预政策为成功实施社区老年人跌倒预防工作提供关键信息、系统方法及软/硬件支持，开展政策研究对于制定及优化社区老年人跌倒干预工作具有重要意义。现有的社区老年人跌倒干预政策研究聚焦政策文件质量评估，一方面未发布标准的政策分析工具，另一方面缺乏不同国家政策发展阶段、内容构成异同的比较。本文基于政策工具视角，选取6个国家24份国家层面颁布的社区老年人跌倒干预相关政策文本，采用内容分析结合定量分析总结跌倒干预政策的内容构成，探究跌倒干预工作的侧重点和发展模式，为制订与优化老龄服务相关政策提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料选取

1.1.1 典型国家抽样

为了解老龄化程度、经济水平对政策制定的影响，本文参考联合国划分标准，根据2022年人口统计数据将国家划分为轻度老龄化（>60岁人口占总人口比重为10%~20%）和中到重度老龄化（>60岁人口占总人口比重超过20%），结合世界银行2021年经济体收入水平分类，构建老龄化程度、收入水平两维度抽样矩阵，选取符合条件的6个国家作为研究样本（表1）。

表1 国家抽样矩阵

1.1.2 政策文本检索及信息提取

访问各国卫生部、疾病预防控制中心（简称疾控中心）等相关政府部门及其直属机构，以及欧洲跌倒预防网络（Prevention of Falls Network Europe，ProFaNE）、美国老龄问题委员会（National Council on Aging，NCOA）、日本跌倒预防协会、德国健康保险协会等非政府组织官网，以"老年人，跌倒/坠落/意外伤害，预防/干预"为关键词检索2010年1月—2022年6月出台的与社区老年人跌倒干预相关的规范性文本。政策文本遴选原则如下：（1）选择由中央政府及其直属机构颁发的全国性文件；（2）文件类型包括法律法规、意见、规划、指导方针、纲要、通知、公告、项目介绍、政府工作报告。按照以上原则，最终确定6个国家共24份政策文本，提取关键信息包括政策名称、发布机构、发布时间。24份政策文本分别来自美国（n=5）、日本（n=2）、德国（n=3）、新加坡（n=6）、俄罗斯（n=4）、泰国（n=4），政策发布机构包括各国卫生部和疾控中心、俄罗斯劳动和社会保障部、美国卫生与公众服务部、美国农业部、新加坡建屋发展局、新加坡建设部等（表2）。

表2 六国国家层面社区老年人跌倒干预政策文本及关键信息特征

1.2 政策分析框架构建

为考察政策在不同国家发展的模式与特征，本研究选择政策工具、伤害预防策略两个维度，分别以X、Y维度命名，构建社区老年人跌倒干预政策分析框架。

1.2.1 X维度：政策工具维度

政策工具指政府等主体为达成政策目标采用的手段。在政策文本分析中引入政策工具，能够体现政策立体化的特点，从而更好地展现政策的优势与不足，促进政策制定及政策工具调整。政策工具的合理选择与组合是实现社区老年人跌倒干预项目建设发展目标的基本保证。本研究假设社区老年人跌倒干预项目的发展关键在于协调服务供需关系，需要充分释放市场活力，从而合理调配医疗资源。因此，采用ROTHWELL等的政策工具理论，该理论具有明显的市场化取向，强调政府在政策环境营造中发挥重要作用，将需求型、供给型和环境型3类政策工具作为X维度对社区老年人跌倒干预政策文本进行分析（表3）。

表3 政策工具（X维度）分类

1.2.2 Y维度：伤害预防策略维度

预防社区老年人跌倒作为一项重要的公共卫生问题，相关政策的执行与落实需遵循科学的策略，仅分析政策工具的选择和应用情况无法体现各国社区跌倒干预政策在实施过程中的侧重与亮点，对我国社区跌倒干预项目的借鉴意义有限。在老年人跌倒干预措施具体执行阶段，我国《老年人跌倒干预技术指南》建议综合实施教育预防（education）、环境改善（environmental modification）、工程（engineering）、强化执法（enforcement）和评估（evaluation）策略构成的"5E"伤害预防策略。在社区老年人跌倒干预中遵循"5E"原则有利于减少、控制伤害和死亡事件，但由于制定和实施5种策略对资源供给、环境支持等方面的要求各异，同时受国家医疗体系、福利制度的影响较大，其在不同国情下的应用实践值得进一步讨论。鉴于此，本研究将"5E"伤害预防策略作为Y维度（表4），基于社区老年人跌倒干预政策现实转化过程，分析针对5种伤害预防策略的政策工具组合与使用状况。

表4 伤害预防策略（Y维度）分类

1.3 统计学方法

应用READ（ready materials，extract data，analyse data，distil）政策分析法，通过设立问题列表、阅读分析、提炼文本信息，归纳各国社区老年人跌倒干预政策概况。应用NVivo 11对纳入的24份政策文本语句进行自下而上的归纳：首先将文本语句编码为一级节点，即X维度下15种具体工具；随后梳理一级节点语句，进一步编码为二级节点，二级编码节点为X维度3种政策工具和Y维度5种伤害预防策略。所有Y维度编码参考点都体现了政策工具信息，但并非所有政策工具都能对应伤害预防策略，因此Y维度参考点数可能少于X维度一级编码参考点数。结合定量分析法分析不同编码参考点的频次和占比，应用内容分析法提取政策应用情况和侧重点等信息。

2 结果

2.1 政策文本计量分析结果

2.1.1 政策工具（X维度）分布情况

在高收入国家中，美国和德国应用供给型政策工具下的公共服务工具较多，占比分别为40.5%（17/42）和13.8%（8/58）；新加坡重点应用供给型政策工具下的基础设施建设工具〔24.1%（7/29）〕；除需求型政策工具下的示范项目缺乏应用外，日本对其余14种具体政策工具的应用较为均衡。在非高收入国家中，俄罗斯、泰国应用环境型政策工具最多，应用比例分别为51.3%（20/39）和55.6%（10/18），见表5。

表5  六个国家政策工具（X维度）分布情况（种）

在高收入国家中，美国和德国应用供给型政策工具下的公共服务工具较多，占比分别为40.5%（17/42）和13.8%（8/58）；新加坡重点应用供给型政策工具下的基础设施建设工具〔24.1%（7/29）〕；除需求型政策工具下的示范项目缺乏应用外，日本对其余14种具体政策工具的应用较为均衡。在非高收入国家中，俄罗斯、泰国应用环境型政策工具最多，应用比例分别为51.3%（20/39）和55.6%（10/18），见表5。

2.1.2 伤害预防策略（Y维度）分布情况

Y维度编码参考点共105个。教育预防和评估策略占比最高，分别为31.4%（33/105）、22.9%（24/105）；工程策略占比最低，为5.7%（6/105），见表6。

表6 六个国家伤害预防策略（Y维度）分布情况（种）

2.1.3 X-Y维度交叉分析

图1是5种伤害预防策略应用政策工具情况。由X-Y维度交叉分析可知，各国当前在执行社区跌倒预防策略过程中，不同策略应用政策工具的分布不均。教育预防策略中，供给型工具的公共服务被使用最多，占21.0%（22/105）；评估策略中，环境型工具的技术标准被使用最多，占9.5%（10/105）；强化执法策略中，环境型工具的法规管制被使用最多，占14.3%（15/105）；工程策略中使用了供给型工具的科技信息支持和公共服务均占1.9%（2/105）；环境改善策略中，供给型工具的基础设施建设被使用最多，占11.4%（12/105）。

图1 政策工具-伤害预防策略频数分布情况

2.2 政策文本内容分析结果

通过进一步阅读和梳理X、Y维度编码参考点，本研究发现人口老龄化程度是决定各国早期出台政策的重要背景因素；此外，不同收入国家的政策发展阶段、法律完善程度、多部门合作程度存在差异。根据经济收入分类，可概括为以高收入国家为代表的多部门协作政策执行阶段和以非中高收入国家为代表的卫生部政策制定阶段。

在政策规划类型层面，两个国家出台了单独的全国性社区老年人跌倒干预政策及行动计划（美国、俄罗斯）；3个国家将社区老年人跌倒干预嵌入国民健康促进或预防保健政策（德国、日本、新加坡）；泰国仅发布老年人跌倒损伤预防指南，处于议程设定阶段。在法律完善层面，卫生部的职责包括批准跌倒干预指南（俄罗斯、美国、泰国）、设立国家预防工作组（德国、俄罗斯、日本）、制定筹资方案（俄罗斯、日本、德国）、明确地区及机构分工职责（美国、俄罗斯、德国、日本）；德国、日本将社区老年人跌倒干预工作纳入医保法规，由医保基金筹资、供给及监管；美国修订《支持老年人法案》，设立循证干预专项基金，制定跌倒循证干预计划的申请、评估和实施流程；泰国仅颁布老年人基本权利保障相关法规。在多部门合作层面，日本、新加坡、美国、德国合作程度高，通过推动卫生部、住建部、社会服务部等联合行动，致力于降低社区老年人生理、环境、心理、社会等多种跌倒风险因素；俄罗斯、泰国规定卫生部为主要执行部门，政策文本中较少涉及多部门合作。

3 讨论

本研究从政策文本分析的角度，应用政策工具及伤害预防策略评价各国政策文本，对日本、美国、德国、新加坡、俄罗斯、泰国正在制定或执行的全国性社区老年人跌倒干预政策进行梳理和总结，揭示当前各国跌倒干预政策存在的亮点和不足。

3.1 供给型政策工具应用模式分析

供给型政策工具在各国分布差异较大。本研究根据社区老年人跌倒干预政策的完善程度和发展阶段，将供给型政策工具归纳为3种模式：一是多因素综合干预运用模式，以美国、德国、日本为代表。美国、德国持续开展针对性、跨学科合作、可循证的社区多因素跌倒干预项目；日本将老年人跌倒干预工作嵌入国家老年人保健事业和护理预防一体化实施制度，由市町村根据当地的年度体检数据对健康促进、疾病预防项目做出动态调整，涵盖风险评估、运动、营养等多因素干预措施。二是以新加坡为代表的单因素重点干预模式，重点改善、消除老年人跌倒环境危险因素，推进公共区域无障碍环境建设及私人住宅适老化改造项目"乐龄易"计划。三是基于跌倒风险筛查的医疗干预模式，以俄罗斯和泰国为案例。俄罗斯侧重开发跌倒风险筛查工具及提供医疗干预手段；泰国拟将老年人跌倒干预嵌入国家伤害预防工作，为医院就诊患者、体检人群提供跌倒风险筛查及必要的医疗干预。

3.2 环境型政策工具应用经验分析

本研究发现，六国对环境型政策工具下目标规划、组织实施、宣传推广和技术标准的应用存在很高一致性。一是目标规划主题，阐述了跌倒干预工作的实施时间、实施地区、覆盖人群和期望目标。俄罗斯的政策指向是规定各项行动计划的优先次序，制定明确的工作时间表；其余五国在全国性政策文本中未涉及优先事项和阶段性任务。覆盖人群一般为≥60岁或≥65岁、具备生活自理能力的社区老年人，失能、残疾长者由本国长期护理保险承担照护责任（除泰国外），美国、德国、新加坡的政策指向是针对经济困难的移民、少数族裔开设特殊津贴或干预计划，为细化跌倒干预服务、扩大服务范围、促进健康公平性提供借鉴经验。二是组织实施主题，4个高收入国家的政策指向是卫生部、社会服务部、住建部、交通部等多部门联合颁布指导文件，规定由医疗机构、保险机构、社区、其他社会组织（如体育协会、文娱组织、志愿团体）落实执行干预政策，为开展多因素干预措施提供政策扶持。三是宣传推广主题，六国均采用线下宣讲结合线上推广。线下依托社区、医疗机构、广场、便利店、跌倒预防教室等场所，开展"面对面"指导；线上借助官方网站、新闻媒体、视频网站及健康相关应用程序投放电子版跌倒预防指南。四是技术标准主题，各国政策指向包括开发社区老年人跌倒风险评估工具、出台干预指南、提供干预项目循证依据（美国、德国）、构建干预项目质量评价体系（美国、德国、日本、俄罗斯）。五是法规管制主题，该工具在部分国家尚未被充分利用。参考美国、德国、俄罗斯的经验，针对性法律条款和监管机制有利于科学评估政策实施情况和干预效果，进一步保障老年群体的福利。

3.3 需求型政策工具应用模式分析

需求型政策是拉动社区老年人跌倒干预政策发展的直接动力，各国对该工具的应用可概括为3类模式：第一类模式为医保承办，包括德国、日本、俄罗斯。德国在国家预防战略政策框架内划定健康险机构名单，制定预防服务目录，由医保公司承办社区跌倒干预项目，负担组织、评估和运营产生的费用；日本整合国民健康险、高龄老人健康险及介护保险，跌倒干预服务被纳入三位一体的保险制度；俄罗斯在联邦免费医疗服务范围内提供跌倒干预服务。该模式下，医保参保人员无须再购买或参加其他组织的服务，流程便捷，民众获得感强，同时医保支付有助于规范医疗服务行为、优化医疗资源配置。第二类模式为财政筹办，代表国家为美国，具体形式为社区生活管理局下辖专项基金为达标的跌倒循证干预项目拨款。该举措丰富了服务内涵和服务方式，激发市场活力，拥有较大发展潜力和政策激励作用。第三类模式为价格补贴，代表国家为新加坡。通过财政拨款为跌倒干预服务提供高额价格补贴，公民自费部分占比低，既体现跌倒干预服务的普惠性，又倡导国民为健康付费，达到提升国民健康意识、促进全民健康的目的。

3.4 伤害预防策略应用现状及启示

所有样本国家中，教育预防和环境改善策略是社区跌倒干预项目采取的主要干预手段，如美国开展跌倒循证干预项目、德国开设跌倒预防课程、新加坡提供房屋翻修计划"乐龄易"、俄罗斯组建跌倒预防学校等，均应用运动干预、健康教育、用药管理等教育预防策略及家庭环境改造、社区公共区域适老化改造等环境改善策略。评估策略的具体做法包括干预措施执行规范、干预效果评价、跌倒风险筛查环节实施全国统一标准，如美国、俄罗斯、泰国基于循证原则开发全国适用的跌倒筛查工具，新加坡制定全国无障碍环境规范，日本定期利用体检数据评估老年人健康状况以指导本年度干预措施。强化执法策略的经验主要为颁布专项法律条文、完善政府监管体系、提供民众监督渠道，在此策略的应用上，德国提供了值得借鉴的模板，通过出台《加强健康促进及疾病预防法》，对干预项目制定、执行、评估全流程加以规范，从而保证了政策优先级和权威性。六国对工程策略的应用最薄弱：一方面，预防跌倒科技产品主要由科研机构、企业研发，在全国性政策文本中较少涉及；另一方面，当前各国对工程策略的应用局限于地区小范围试点，宣传力度弱，费用高昂。政府应在推广教育预防、评估策略的同时重视工程策略成果的推广，充分应用价格补贴、政府采购、医保支付等需求型工具，为有需求的老年人供应定价合理、安全、有效的科技产品。

3.5 政策工具-伤害预防策略应用现状及启示

二维交叉分析发现，教育预防、工程和环境改善策略应用供给型工具占比最高；评估、强化执法策略应用环境型工具最多；需求型工具在实施"5E"伤害预防策略时较少被应用。以上差异既体现了政府的应用偏好，也体现了不同政策工具的适用范围和限度。

在制定和实施教育预防及环境改善策略时，各国中央政府更多采取供给型工具，从公共服务和基础设施建设两方面予以重点支持，体现了中央政府促进社区跌倒干预服务地区均等化、保障弱势群体权益的利好政策导向。但另一方面，供给型工具的结构分布并不均衡，主要表现为人才建设应用不足，对从业人员的数量、能力和资质未做明确规定；科技信息支持、资金投入应用比例较低。以上现象启示，要发挥供给型工具对教育预防和环境改善策略的推动作用：一是通过政府提供公共服务、完善设施建设促成跌倒干预项目落地，缩小地区差距；二是重视从业人员教育培训和资格准入，打造科学、合理的人才梯队；三是建立健全信息服务平台，利用信息化手段简化老年居民跌倒干预服务参与流程。

评估策略应用环境型工具下的技术标准占比最高。研究显示，基于循证的政策制定和政策评估是政策发展方向，但由于缺乏资源、技术手段、追责机制等，在各国范围内仍存在巨大挑战。因此，制定社区老年人跌倒干预政策要在循证依据指导下颁布实施细则、评估指标、考核体系，利用环境型工具的正面影响强化评估策略效果；其次，结合评估策略所获取的政策实施进展和实施效果，持续优化环境型工具。

需求型工具较少应用于"5E"预防策略，仅政府采购、价格补贴两项得到应用。需求型工具通过减少影响服务发展的不稳定因素，开拓服务市场，从而拉动相关服务发展；"5E"预防策略为政策实施阶段的干预手段，直观表现为各类服务形式和服务内容。需求型工具的均衡应用有利于扩大"5E"预防策略发展空间、丰富服务内涵和形式、减轻财政压力，使跌倒干预项目可持续发展。在全国性政策中，需求型工具适用于整体项目规划，并与环境型工具和供给型工具配套使用，从而发挥其相应的激励作用。

我国《老年人跌倒干预技术指南》从公共卫生角度总结了国内外老年人跌倒预防控制的证据和经验，提出了干预措施和方法，并先后于上海市长宁区、河北省石家庄市等地开展社区老年人跌倒干预试点工作。当前，我国对社区老年人跌倒干预政策的研究不足，国内研究聚焦伤害监测、危险因素分析、跌倒风险评估工具评价及试点干预项目效果评价，地区试点项目间存在技术标准不同（如风险评估工具）、组织实施部门层级不明确、干预效果评价指标无统一标准等问题，各地干预工作的目标规划、组织实施、平台建设、资源配置、筹资支付等方面还需不断完善、调整。本研究基于政策工具视角，比较六国政府正在或执行的全国性社区老年人跌倒干预政策，概括当前各国在完善公共服务、加强循证、规范技术标准、财政激励、医保经办、价格补贴等方面的经验，以期为我国今后的政策修订提供经验借鉴。

本研究存在一定局限性：

其一是文本检索未纳入各国区域性政策文本及公开发表的学术论文，因此联邦政府体系国家颁布的各联邦/州政策（美国、德国、俄罗斯）及地区试点成果（日本、泰国、新加坡）在本研究中无法考察；其二是受限于语言因素，本研究仅选择6个代表国家作为研究样本，尚不能代表全球跌倒干预相关政策进展情况。在此基础上，后续可进一步探究各国区域性政策制定、落实和科学评估情况，从循证角度应用定量方法学验证政策落地的效果，分析落地中出现的问题。

本文来源：

顾晗昕,刘洋,刘远立. 政策工具视角下社区老年人跌倒干预国际比较研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4231-4238.