医保数据告诉你：大医院政策报销比例很低 实际反而更高？
2019-06-16 康蕊 中国医疗保险
分级诊疗中的一项重要举措是将三级医院的报销比例设置的更低，二级和一级医院依次提高。按照政策设计的初衷，通过差异化的报销比例来引导参保人的就医选择，分流三级医院的常见病诊疗业务，从而解决“大医院”的虹吸效应，避免三级医院的扎堆现象。但通过高血压门诊就医的分析发现，三级医院的实际报销比例反而更高，一级医院最低，显然与分级诊疗的目标相悖。无论按照东、中、西部地区划分，还是对职工医保和居民医保进行区分
分级诊疗中的一项重要举措是将三级医院的报销比例设置的更低，二级和一级医院依次提高。按照政策设计的初衷，通过差异化的报销比例来引导参保人的就医选择，分流三级医院的常见病诊疗业务，从而解决“大医院”的虹吸效应，避免三级医院的扎堆现象。但通过高血压门诊就医的分析发现，三级医院的实际报销比例反而更高，一级医院最低，显然与分级诊疗的目标相悖。无论按照东、中、西部地区划分，还是对职工医保和居民医保进行区分后，这一特征仍然显着。
一
政策和实际报销比例完全反转的特征表现
1
不同等级医疗机构的报销比例差异
总体来看，同为门诊治疗高血压，三级医院、二级医院、一级医院的实际报销比例分别为62.71%、56.09%、54.12%。实际报销比例随着医院等级的下降而下降，且三级医院与其他两级医院的差距较大，二级、一级医院之间差距并不大。如图1所示。
从三个等级医院的费用差来看，患者自付和自费金额的差异在三级、二级、一级医院中差异不大，而基金支付金额之间的差异较大，三级医院的基金支付金额大从而实际报销比例大。也就说是，从患者本身支付的角度而言，价格敏感度并不高，在三级和一级医院的个人花费差异并不大，于是选择了医疗水平更高的三级医院。
图1 不同等级医疗机构的门诊费用和报销比例
我们梳理了东、中、西地区典型城市（上海、郑州、贵阳）的职工、居民（门诊统筹除外）的政策报销比例，通过粗略计算平均值，得到全国的政策报销比例的一般水平，由图1中虚线模拟展示。可以明显发现，政策报销比例与实际报销比例呈完全相反的走势，前者随着医院等级的下降而上升，而后者则在三级医院最高，之后不断下降。
2
不同等级医疗机构的报销比例差异—地区间比较
无论在东部、中部还是西部地区，三级医院的高血压门诊实际报销比例均比二级、一级要高。这一差距在西部地区最为明显，三级医院的实际报销比例比一级医院高出14.44%。不过，在三地区中，二级、一级医院之间的差距相较而言并不大。如表1所示。
在经济发展水平越低的地区，三级医院的实际报销比例越高，患者选择二级、一级医院的意愿越低，从而扎堆“大医院”的问题将更加明显。西部地区的医疗卫生服务资源配置失衡原本较东部、中部地区更为严重，实际报销比例在医院等级间的反转进一步加深了这一非均衡发展的矛盾。
在东、中、西三地区分别选取上海、郑州、贵阳三市，求得职工和居民政策报销比例的平均值，作为各地区政策报销比例的一般水平，如图2中虚线所示。发现在东、中两地区，尽管二级医院的实际报销比例低于一级医院，但仍然能够看到三级医院的政策报销比例最低，而实际报销比例最高。西部地区的政策报销比例与实际报销比例呈完全相反的走势。
3
不同等级医疗机构的报销比例差异—参保人群比较
进一步细分参保人群发现，除中部的居民医保参保人以外，各地区的职工医保和居民医保参保人的高血压门诊实际报销比例依然呈现相同的特征，即：三级医院的报销比例高于二级、一级。如表2所示。（注：东部居民的样本量较小且该地区中高血压病患中自费病人较多，因而此处测算存在一定偏差，但并不影响“三级医院报销比例更高”的总体结论。）
以上海、郑州、贵阳三市的职工、居民政策报销比例作为东、中、西三地区政策报销比例的一般水平，如图3中虚线所示。从政策报销比例和实际报销比例的差异来看，在东、中、西三地区的职工医保参保人中，反转的特征较为明显。而在居民医保参保人中，在东部、西部地区中，三级医院从政策报销比例中的“最低”反转为实际报销比例中的“最高”，中部、西部地区的二级医院实际报销比例低于一级医院。
二
主要发现与结论
第一，当前的门诊实际报销比例与政策报销比例呈完全反转的状态，即政策报销比例中的“三级＜二级＜一级”转为实际报销比例中的“三级＞二级＞一级”。“分级诊疗”力求通过差异化的报销比例引导患者的就诊选择，从三级医院分流患者，显然这一政策方案并未如预期发挥应有的政策作用。
第二，在当前不合理的医疗资源配置格局下，患者扎堆三级医院。加上完全反转的实际报销比例，患者更加会选择医疗资源丰富、医疗水平高的三级医院。资源配置不均衡问题无法得到有效解决，分级诊疗的目标也就无法实现，同时又加重了非均衡效应，因而形成了恶性循环的闭环，背后的原因不得不引人深思。
三
结语
附：
数据来源说明：
运用2017年“全国城镇基本医疗保险参保住院患者药品医疗器械和诊疗项目利用情况调查”（CHIRA）数据展开研究，在随机抽取的约为33万个样本中，获得了“出院主要诊断名称”为“特发性（原发性）高血压”的10940个样本（含住院和门诊），为全样本中概率最高的病种，并考虑高血压作为常见慢性病的代表性，将其作为本文的研究对象。在此，仅就“特发性（原发性）高血压”的门诊就医进行分析，以下简称“高血压”，样本量约为10492个。选取样本的性别分布均匀，涵盖东、中、西部地区的32个省份，87个省本级统筹区和城市，因此具有一定代表性，结论可信度较强。实际报销比例为基金支付金额与门诊总费用之比。
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