胆道出血的机制、诊断和治疗
2019-03-04 马敏 周中银 临床肝胆病杂志
胆道出血是上消化道出血较为罕见的原因之一，因其发病原因复杂，临床症状不典型，所以诊疗上较为困难。Glisson于1654年首次报道胆道出血，描述了一个贵族在剑战中腹部右上象限遭受致命打击，导致大量消化道出血且1周后死亡，通过尸检发现出血的来源是肝破裂，这是对胆道出血的首次描述。而“hemobilia”（胆道出血）一词于1948年首次被Sandblom定义，用来描述创伤后胆道出血。胆道出血是指血管和
胆道出血是上消化道出血较为罕见的原因之一，因其发病原因复杂，临床症状不典型，所以诊疗上较为困难。Glisson于1654年首次报道胆道出血，描述了一个贵族在剑战中腹部右上象限遭受致命打击，导致大量消化道出血且1周后死亡，通过尸检发现出血的来源是肝破裂，这是对胆道出血的首次描述。而“hemobilia”（胆道出血）一词于1948年首次被Sandblom定义，用来描述创伤后胆道出血。胆道出血是指血管和胆管由于病理性原因异常相通，使血液进入胆道系统而引起的疾病，主要临床表现为腹痛、黄疸及上消化道出血，但由于病因和个体差异，临床表现多不典型，结合病史及多普勒超声、CT、选择性血管造影、电子内镜等检查有助于明确诊断。
1
病因及发病机制
导致胆道出血的病因很多，主要有医源性、外伤性、感染性、肿瘤性疾病和一些先天性机体功能异常，部分病例原因不明。在过去，国内胆道出血主要由胆囊结石和（或）感染引起，而国外主要由外伤引起。Sandblom1972年报道的胆道出血病例中，38%的患者由意外创伤引起。目前，随着介入治疗的应用和发展，约50%~65%的胆道出血因医源性损伤引起，如经皮肝、胆管及胰腺穿刺术、经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、外科手术等。一系列报道均表明，医源性操作已成为胆道出血的主要病因。
1.1
医源性损伤
医源性损伤所致胆道出血，主要为介入性诊断及治疗、手术治疗的并发症，目前呈现增长趋势。介入治疗如经皮肝穿刺胆道造影及引流（PTC、PTCD）、经皮肝胆管引流、ERCP、肝穿刺活组织检查等，因肝动脉、门静脉分支及胆管毗邻且通常伴行，穿刺针及导管通过这些结构时可能导致假性动脉瘤、动静脉瘘或动静脉胆管瘘形成，进而引起胆道出血。国内文献报道ERCP术后胆道出血率达4.2%。因此，在进行此类操作时应有效避开大血管、准确穿刺胆道，操作者技巧的熟练和操作入路的准确性对减少血管损伤及胆道出血的发生率有很大帮助。外科手术包括腹腔镜手术、肝胆胰手术、肝移植等。据报道，腹腔镜胆囊切除术有损伤胆道和血管的风险，而胆囊三角解剖变异和术中黏连是腹腔镜胆囊切除术后胆道出血的危险因素。腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角区的钝性分离和精细解剖，根据术中情况合理运用手术操作，灵活处理各类胆管结构的解剖，可有效预防和降低胆管损伤及出血。
1.2
外伤性
肝外伤引起胆道出血在40年代已有报告。据统计，钝性多发伤患者肝损伤的患病率为1%~8%，钝性肝损伤可导致肝实质内的空洞形成，其可破坏周围胆管和血管，由此导致的肝细胞瘤和血肿会减缓肝脏愈合，最终腔壁坏死可能导致邻近结构的侵蚀并引起胆道出血。而肝动脉、门静脉损伤可导致假性动脉瘤形成，逐渐侵蚀到胆管，也可引起迟发型胆道出血。Weber等曾报道过因车祸致胆道出血的患者，持续黑便，多次检查均未明确病因，3周后出现迟发型胆道大出血伴失血性休克而再次入院，经检查发现因损伤肝动脉或门静脉形成胆管瘘，而致持续性出血所致。外伤导致胆道出血量较大，且多致生命体征不平稳。因此，当怀疑存在胆道出血时，应及时行相关检查以明确病因，避免因漏诊而延误治疗。
1.3
肿瘤性
肝癌或胆管癌侵蚀周围的血管并溃破入胆道，可引起胆道出血。肿瘤性胆道出血既往较少见，但其发生率随着近年肝胆道肿瘤发病率的增加逐年上升。Kim等报道的37例胆道出血患者中，肝细胞癌14例、胆管癌和胆囊恶性肿瘤12例，提示肝、胆管恶性肿瘤引起胆道出血的发病率仍较高。也有报道胆管囊腺癌可致复发性胆道出血，且发病年龄较大，多无明显症状，易被漏诊。因此，对于反复出现胆道出血且年龄较大的患者，应考虑肿瘤性因素。此外，用于破坏肿瘤组织的射频消融(RFA)也可损伤正常组织，经皮RFA治疗肝肿瘤后胆道出血并不少见，Hsieh等报道的267例经CT引导下RFA治疗肝肿瘤的患者中，22例发生胆道出血，操作中即可发现，大多数为自限性胆道出血。临床上，该术式较超声介导RFA胆道出血发病率高，可能由于CT检查应用率高所致，术前输注血小板并仔细规划穿刺路径有助于减少胆道出血的发生率。
1.4
感染性
以肝内、外胆管结石、血吸虫肝病或胆道蛔虫致胆管梗阻并发胆管炎、胆囊炎、胰腺炎及肝脓肿等引起胆道出血多见。炎症引发假性动脉瘤形成，引起胆道出血，且长期慢性炎症刺激易使胆道狭窄。Al-Qahtani报道因肝多发脓肿致胆道大出血患者，迁延不愈，其主要致病原因为脓肿侵及周围血管，破溃后引起胆道出血。
1.5
其他
肝动脉瘤破裂、动脉变异、胆囊息肉合并脑白质营养不良、凝血功能异常等均可致胆道出血。既往文献报道过患者因出现胆囊扩张合并血性胆汁，行急诊胆囊切除术与经胆囊管引流术后经病理检测为Dieulafoy病，提示Dieulafoy病也可引起胆道出血（直径异常大的正常血管，在其基底处隆起并出现纤维蛋白样坏死样黏膜缺损），其与缺血性胆囊炎的病变有关。可见，侵及胆管及其周围血管的各种疾病均可能导致胆道出血。
2
诊断
胆道出血的量可多可少，持续时间可长可短，差别较大。1871年，Quincke描述了上腹部绞痛、消化道出血和黄疸（Quikle三联征）为胆道出血的主要临床表现。然而，其他文献回顾表明，大多患者临床表现不典型，只有少数患者（22%~35%）有典型的三联征，85%的患者可表现为反复多次周期性出血，可能因出血后血液凝固结痂致出血停止，后胆汁腐蚀将血痂溶解后再次出血，反复进行。因此，对胆道出血的诊断还应结合病史及辅助检查，明确病因和出血部位。
2.1
血管造影
选择性肝动脉造影被认为是诊断胆道出血的首选方法，确诊率达90%以上，其可直接从诊断转移到治疗，即经动脉栓塞，栓塞成功率超过80％，且患者耐受性好，风险小。与超声、ERCP、CT、内镜等辅助检查相比之下，血管造影对于出血血管的显示具有独特的优势，对胆道出血的诊断具有很高的敏感性，可准确发现出血部位及其来源，亦可明确动脉变异情况，是诊断原因不明胆道出血的重要方法。胆道造影通过胆道引流管引入造影剂，主要用于胆道门静脉瘘的检测，是诊断胆道出血的另一种较为直观的方法。
2.2
计算机断层扫描（CT）
CT在胆道出血诊断中有重要意义，尤其在肝钝性外伤及胆囊切除后患者中应用较多。腹部CT可见腹腔内出血、胆管内的血凝块、胆管扩张、右肝动脉假性动脉瘤、造影剂外溢、胆管壁增厚、肝右叶低灌注等，肝内假性动脉瘤通常较小不易发现，其邻近肝实质受损或肝内血肿形成可通过CT发现因而有助于鉴别诊断，而肝外动脉形成的假性动脉瘤较大，CT较易发现，可帮助诊断。多层螺旋CT的出现，大大提高了胆道出血的诊断率。
2.3
消化道内窥镜检查
可以排除来自食管、胃和十二指肠引起的消化道出血，直接看到十二指肠乳头有血流出而考虑胆道出血，但要确诊胆道出血的病因和部位会有一定的困难，需借助其他检查方法。而超声内镜在影像学诊断、ERCP及PTC不成功或无法确定的隐性胆道出血的诊断有一定意义。
2.4
经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)
在胆道出血诊断治疗中具有一定价值。有研究表明，其在重度胆道出血的诊断率接近60%。通过ERCP可直视十二指肠乳头开口处血凝块附着及新鲜血液流出，可做明确诊断。还可行经内镜鼻胆管引流，引流积血或冲洗胆道，但因ERCP并发症较多，操作中易引起胆道大出血，目前很少做诊断性操作。
2.5
超声
超声可发现胆道出血的病因，如胆系结石、肿瘤、蛔虫等病变。通过是否可见扩张动脉的血流，评估胆囊内是否存在血液。但其对胆道出血诊断不明确，胆道血块易被误诊为胆总管结石，且无法清晰显示胆总管及远端胆管。由于新鲜血块回声与肝脏本身相差不大，有时血块亦可被误诊为软组织肿块。因此，超声在诊断胆道出血方面的诊断效果较差，更不适用于肥胖患者。
3
治疗
针对不同病因采取相应的治疗方法对胆道出血的治疗有很大的帮助。对于出血量少、感染较轻、生命体征平稳或无法耐受手术的患者，可予以保守治疗。具体措施如下：
（1）补充血容量及维持水电解质平衡；
（2）足量、足疗程、联合应用抗生素以控制感染；
（3）使用全身止血药物，也可联用抑酸药物；
（4）已置入鼻胆引流管的患者，可经鼻胆引流管用肾上腺素或去甲肾上腺素冰盐水冲洗止血，但是使用要慎重，防止诱发肝内胆管继发性感染或形成肝脓肿。
保守治疗适用于可控制的胆道少量出血，但仍须临床观察且定期复诊，避免再次出血的发生。
对于出血量较大、保守治疗无效的患者，可予以介入治疗和（或）外科手术治疗，其中前者是治疗严重胆道出血的安全且有效的方法。其中肝动脉栓塞（TAE）在胆道出血治疗中已显示出重要作用，因其创伤较小，并发症少且愈合较快，对一般状况较差、生命体征不平稳的患者主张TAE作为治疗患者的初步措施，待患者出血停止且病情稳定后，可根据病情需要考虑是否需行外科手术。TAE是目前胆道大出血后血流动力学不稳定患者的首选治疗方案，因其可同时栓塞出血动脉的近端及远端，有效防止血液逆流导致出血动脉及其分支再次出血。栓塞用的材料包括明胶海绵、无水乙醇、正丁基-2-氰基丙烯酸酯、可拆卸球囊和线圈。目前，明胶海绵和线圈是最常用的材料，因为仅用明胶海绵栓塞很少达到绝对止血，容易引起再出血，通常是两者结合使用，避免出现再次出血。若有假性动脉瘤形成，选择性栓塞血管，尽可能接近假性动脉瘤是比较理想的，既能够降低胆道出血复发的风险，又能够降低肝坏死的可能性。
外科手术可针对于血流动力学稳定、血管栓塞失败或因其他原因需要开腹手术治疗的患者，Murugesa等报道PTCD术后胆道大出血患者的手术治疗成功率为90%，再出血率＜5%，表明外科手术在胆道出血的治疗中有一定作用。而手术结扎、动脉瘤切除术和假性动脉瘤或部分肝切除术用于栓塞失败或肿瘤相关胆道出血的治疗也日渐成熟。
4
小结
综上所述，医源性胆道出血仍是临床上胆道出血较为常见的病因，诊断时询问病史及辅助检查尤为重要，在医源性操作过程中需要操作人员尽量避免不必要的损伤，如怀疑为胆道出血的患者，应及时行相关检查并予以止血、抗感染等对症支持治疗，避免病情进展。胆道出血应与胆道疾病和消化道其他部位出血相鉴别，以免漏诊、误诊。确诊胆道出血的患者应针对不同病因采取不同治疗方法，争取早发现、早治疗，减少患者痛苦并提高治愈率。血管造影和介入栓塞是目前公认的胆道出血的主要诊断和治疗方法。介入栓塞的主要目的在于止血，如仍存在胆管结石和（或）肿瘤等潜在性病变，可能导致顽固性、复发性胆道出血，其根本治疗仍然是彻底手术治疗，采用手术处理原发病灶或有效疏通胆道，以防再次胆道出血。
原始出处：
马敏, 周中银. 胆道出血的临床现状探究[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(2): 438-440.
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